BIOMEDICAL ETHICKS IN THE MORDEN DENTAL PRACTICE

Full Text

Возникновение альтернативных государственным платных медицинских услуг выявило новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы пациентов, медицинских работников и общества. С целью совершенствования механизмов регулирования социальных, экономических и медицинских отношений юридических и физических лиц в системе стоматологической помощи, как в лечебной практике, так и при проведении научных исследований на V съезде Стоматологической Ассоциации России 15 сентября 1999 года был принят Этический кодекс специалистов стоматологического профиля и развернута дискуссия по этиконормативным аспектам стоматологии [2, 10, 13]. Позднее, 1 -ым национальным съездом врачей Российской Федерации (Москва, 5 октября 2012 года) был принят Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации [4]. Этический кодекс специалистов стоматологического профиля и Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации - это документы, являющиеся важным звеном в установлении и сохранении основных принципов биоэтики и современной деонтологии врачей- 36 стоматологов. На основании этих принципов врач-стоматолог создает фундамент своего социального предназначения, профессионального долга и формирует престиж своей специальности в обществе, что, в свою очередь, находит отражение в специальных исследованиях и публикациях [10, 12]. Стоматологические заболевания занимают ведущее место среди общей патоло-гии органов и систем. Каждый человек хоть раз в своей жизни посетил стоматологический кабинет, принадлежащий государственной или иной форме собственности. Все чаще пациентам приходится получать стоматологическую помощь за счет личных средств, так как медицинское страхование не всегда финансово обеспечивает больному необходимое лечение. В структуре стоматологических вмешательств ведущее место, по данным официальной статистики, принадлежит терапевтической стоматологии. В перечень услуг тера-певтической стоматологии входит лечение кариеса, некариозных поражений, осложненного кариеса, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также целая группа вмешательств, связанных с эстетическими требованиями пациентов: отбеливание зубов, фиксация назубных украшений, эстетическая коррекция цвета, размеров и формы зубов [7]. Особенностью работы врачей стоматологов-терапевтов в исполнении профессионального долга является их общемедицинская подготовка, особенно в таких разделах как заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта. Одна из важных функций врача стоматолога-терапевта на заключается в постановке диагноза и определении тактики ведения и лечения больного. В основе этических проблем, возникающих при неправильной диагностике, часто лежит недостаточный профессиональный уровень врача, что может привести к ошибкам в диагностике заболевания. В этих случаях пациенту необходимо объяснить факт и причины свершения ошибки и те обстоятельства, которые к этому способствовали и в целом следовать принципам гармонизации норм права и этики в медицине [3]. Сокрытие ошибок, связанных с профессиональной некомпетентностью, может привести к возникновению тяжелых осложнений, что, в свою очередь, может стать предметом судебных разбирательств [1, 8]. Врач стоматолог-терапевт постоянно имеет дело с манипуляциями, приносящими не только положительные эмоции. Причиной запущенных стоматологических болезней часто является боязнь стоматологического вмешательства. Облегчение боли имеет не только эмоциональный и моральный аспект. Безболезненность лечения - необходимое условие качественного оказания стоматологической помощи. Наличие современных эффективных анестетиков позволяет врачу в большинстве случаев безболезненно провести лечение. К сожалению, нередки случаи, когда препарирование кариозной полости, обработка зубов под искусственные коронки и другие виды протезов проводятся без обезбо-ливания, что является грубым нарушением, как этических норм, так и прав пациента [6, 7]. Самым распространенным среди стоматологических заболеваний является кариес. В основе возникновения критических, с точки зрения этики, ситуаций во взаимоотношениях врача и пациента, связанных с лечением кариеса, могут быть болезненность при препарировании твердых тканей зуба, механическая травма слизистой оболочки полости рта, значительное разрушение коронковой части зуба, вскрытие полости зуба. Перечисленные последствия медицинского вмешательства могут привести к серьезным осложнениям и способствовать ухудшению качества жизни. При возникновении подобной ситуации правильным будет объяснение пациенту возникшей проблемы и принятие адекватного решения по ее устранению [1, 6]. Еще одну этическую проблему, связанную с лечением кариеса, может порождать ситуация, обусловленная выпадением пломбы. Доктора могут трактовать подобную ситуацию как следствие работы с некачественным материалом, и в итоге пациенту предлагают использовать более дорогой пломбировочный материал. Однако причиной выпадения пломбы может служить нарушение технологии пломбировании. С точки зрения биоэтики, в этом случае налицо нарушение принципа предоставления пациенту адекватной, объективной и полной информации. [6]. Эндодонтическое лечение - одно из наиболее трудоемких процедур в терапевтической стоматологии. Этико-деонтологические аспекты общения врача и 37 пациента при лечении осложненного кариеса имеют свои особенности. Профессионально-этические проблемы возникают в связи с осложнениями, как во время, так и после эндодонтиче-ских процедур. Уже при опросе пациента необходимым условием является выяснение жалоб больного в настоящий момент и анамнеза заболевания: данных о начале, продолжительности, характере и течении данного заболевания, а также проводимых ранее лечебных мероприятий и их эффективности. Часто врачами игнорируется сбор сведений о перенесенных пациентом и сопутствующих заболеваниях, что в последующем может повлиять на выбор метода лечения и применяемых медикаментозных средствах. Бывают случаи, когда врач берется за лечение зубов с осложненным кариесом, не проведя достаточной диагностики, в том числе рентгенологической. После постановки диагноза важным является согласование с больным плана, вариантов и стоимости лечения. Обязанность доктора соблюдать все требования прин-ципа информированного согласия, включая прогностические элементы, и предупре-дить пациента о длительности лечения, неоднократном рентгенологическом исследовании, а при определенных формах периодонтита, необходимости диспансерного наблюдения для оценки динамики изменений в тканях периодонта в ближайшие и отдаленные сроки. Стоматолог не вправе снимать с себя ответственность за прогноз лечения. При неблагоприятном исходе лечения ссылка врача на сложное анатомическое строение корней, плохо проходимые каналы, устаревший инструментарий не является оправда-нием. Нельзя обнадеживать пациента, зная, что логическим исходом лечения будет удаление зуба. Необходимо предоставить пациенту всю правдивую информацию о возможных альтернативных действиях и объективно оценить баланс пользы и риска. В работе врача стоматолога-терапевта возникает немало трудных ситуаций, связанных с заболеваниями пародонта. Общеизвестно, что в этиопатогенезе болезней пародонта играют роль не только местные пародонтопатогенные, но и общесоматические факторы. И сегодня уже не вызывает сомнения тот факт, что необходим междисциплинарный подход к решению этой задачи, то есть интеграция стоматологов и специалистов других отраслей медицины. Этические ошибки возникают уже на этапе диагностики заболеваний, когда врач недооценивает состояние пародонта, пропуская начальную стадию, тем самым, способствуя утяжелению болезни и развитию хронического течения заболевания. Далее при терапии пациентов с патологией пародонта часто возникает ситуация, когда у пародонтолога нет полной ясности в составлении плана лечения без консультации с такими специалистами, как стоматолог-хирург, ортопед, ортодонт, физиотерапевт. Поэтому в команде должны быть профессионалы-единомышленники, строго соблюдающие деонтологические принципы, иначе их помощь будет напоминать басню И.А. Крылова «Лебедь, рак и щука», и кроме вреда в лечении и потери доверия пациента к врачу не приведет. Одним из примеров несогласованности действий может служить ситуация, когда терапевт-стоматолог настраивает пациента на сохранение зубов, пломбирует корневые каналы, проводит реставрацию, а врач-ортопед рекомендует удалить вылеченные зубы. Особое место имеет недооценка профилактических мероприятий в стоматологической практике, которая приводит не только к патологии органов ротовой полости, но и к утяжелению общих заболеваний, возникновение которых нередко связано с расположением очагов фокальной инфекции в полости рта при наличии множества разрушенных зубов, воспалении тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта [9]. Этические проблемы могут возникнуть при беседе с пациентом по вопросам гигиены полости рта. Общеизвестно, что люди по-разному относятся к своему здоровью. В работах последних лет были установлены связи между личностными характеристиками и отношением пациентов к индивидуальной гигиена полости рта [5, 11]. Учитывая то, что гигиена полости рта является весьма «чувствительной» темой, ее обсуждение должно быть в доверительных тонах. Нельзя говорить пациенту о плохой гигиене, не подтвердив это объективными тестами. Хорошей мотивацией будет обучение пациента правильной гигиене полости рта, подбор 38 индивидуальных средств, а также проведение профессиональных гигиенических мероприятий. В некоторых случаях, даже после проведения всех манипуляций и дачи необходимых рекомендаций, желаемый результат может быть не достигнут. В этой ситуации, следует учитывать, что причина образования зубного налета на зубах не всегда может быть обусловлена просто нежеланием пациента чистить зубы. Правильным с профессиональной и этической точки зрения направить пациента на консультацию к гастроэнтерологу или нефрологу, так как быстрое образование зубного налета может быть маркером желчекаменной или мочекаменной болезни. Многочисленные заболевания слизистой оболочки полости рта требуют особого подхода к больным. Необходимо внимательно и терпеливо относиться к пациентам, страдающим парестезиями, выяснять причины заболевания, убеждать больных, что извращенная чувствительность связана с общей патологией, такой как эндокринная, забо-леваниями желудочно-кишечного тракта, нервной системы, вредными привычками. При подозрении на злокачественные опухоли не следует торопиться с заявлениями типа «вероятно, здесь рак», а первично провести скрининг-обследование для диагностики и контроля лечения предраковых состояний, например, Визи-ЛайтПлюс тест-системы. Направляя пациента к онкологу, важно разъяснить и убедить пациента в необходимости проведения углубленного и дополнительного обследования. Такое поведение врача-стоматолога не приведет к возникновению не нужных и преждевременных стрессов и будет оправдано, если малигнизация будет исключена. При подтверждении злокачественности новообразования пациент останется под наблюдением у онкологов, которые руководствуются хорошо им известным правилам деонтологии. Задача врача-стоматолога - донести необходимую ин-формацию до пациента, соблюдая все принципы биоэтики. Специальное внимание соблюдению этических норм должно быть уделено при подозрении на наличие у пациента венерических заболеваний. При этом крайне важно соблюдать принципы конфиденциальности, анонимности и сохранения врачебной тайны. Этичнее выяснять интимные обстоятельства, предшествовавшие заболеванию, в беседе наедине или в узком кругу специалистов. Пациенту необходимо разъяснить, что чем раньше начнется лечение, тем быстрее наступит выздоровление. Особую роль в медицинской этике играет четкое и правильное заполнение медицинской документации. В стоматологической практике таким документом служит медицинская карта стоматологического больного форма № 043/у. Погрешности в заполнении отдельных разделов могут повлиять на оценку состояния пациента и, соответственно, отразиться на его лечении. Все сведения по обследованию больного, диагностике и лечению, вносимые в историю болезни, относятся к документам служеб-ного назначения. Неправильное и безответственное ведение официальной медицин-ской документации представляет собой серьезный служебный проступок, как в меди-цинском и юридическом, так и в этическом плане. Являясь не только медицинским и юридическим документом, медицинская карта стоматологического больного может играть важную роль при рассмотрении исковых заявлений пациентов, различных споров, уголовных дел, а также при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников [8]. Врач стоматолог-терапевт, постоянно имеющий дело с манипуляциями, приносящими не только положительные эмоции, рискует постепенно привыкнуть к чужим страданиям. По словам С.С. Вайля (1969), с этим надо решительно бороться, человек может привыкнуть к своему страданию, но ему не дано право привыкнуть к страданиям других [1]. Необходимо, чтобы каждый врач, зная основы биоэтики и медицинской этики, обладал умением найти наиболее правильное решение для применения своих профессиональных знаний для оказания адекватной помощи каждому конкретному пациенту.

About the authors

L. Yu Orekhova

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Email: terstomlo@mail.ru
Doctor of medical science, professor, head of the department of the therapeutic dentistry

T. V Kudrjavtseva

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Email: terstomlo@mail.ru
Doctor of medical science, professor of the department of the therapeutic dentistry

E. S Silina

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Email: terstomlo@mail.ru
Ph.D., Assistance Professor of the department of the therapeutic dentistry

References

Supplementary files