CONFLICTS OF INTEREST MODEL IN THE EVIDENCE-BASED MEDICINE

Full Text

В последние годы в мировой медицинской науке и практике, а также в процессе развития систем здравоохранения и социальной поддержки населения наблюдается значительный рост влияния практики и идеологии доказательной медицины и биоэтики в целом. Доказательная медицина (evidence-based medicine - медицина, основанная на доказательствах) - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных. Стремительно развивается методология разработки рекомендаций, а также вопросов профилактики и разрешения конфликта интересов: общества и государства, созданных им систем здравоохранения и социальной поддержки населения, проявляющихся в отношениях больного и врача. Осмысляются проблемы, связанные с формированием и развитием профессиональных интересов и профессионализма эдологов, а также нарушений и деформаций интересов (профессиональное выгорание, профессиональные деформации, коррупция и т.д.). Последний ракурс является и практически и теоретически, на наш взгляд, значимым: осмысление смысловых мотивов (интересов) профессионала позволяет произвести диагностическое обследование, дать прогноз и разработать схемы профилактики и коррекции нарушений деятельности, включая такое интегративное по своей природе последствие нарушений как конфликт интересов [2; 4; 7; 11; 12]. На наш взгляд, проблемы конфликта интересов во многом сводятся к проблемам непрофессионализма и депрофессионализации помощи: в первую очередь, сознательного или неосознанного нарушения врачом, социальным работником, другими представителями эдологических (помогающих) практик нравственных основ своей деятельности. Низкий уровень профессиональной компетентности и, подчас, недостаток образования и грамотности, - почва для процветания в эдологическом сообществе ошибок и обмана, возникновения конфликта интересов на всех уровнях систем здравоохранения, социальной поддержки и т.д.. Типичный образец некомпетентности - замена необходимых клинических и социальных знаний информацией из рекламных буклетов и популярных пособий. Типичная форма обмана - назначение лекарств и проведение процедур, вмешательств, за которые эдолог либо получает прямое вознаграждение или «добавочную стоимость», либо - иные «дивиденды» (удовлетворяя потребности власти, признания, исключительности и т.д.) услуги. Некомпетентность на уровне чиновника проявляется в нежелании и неспособности подготовить и внедрить «прозрачные» системы рекомендаций и отслеживания качества оказываемой помощи и, в том числе, компетентности специалиста, некомпетентность специалиста - в назначении недоказанных по безопасности/эффективности или имеющих двойственные эффекты процедур; некомпетентность исследователей и теоретиков эдологии - в отсутствии попыток анализа данного вопроса [13; 14; 17]. . Анализ существующих точек зрения на вопросы продуктивности и эффективности помощи показал, что вопросы конфликта интересов подняты достаточно давно, важным средством управления конфликтом интересов признаны объективность и прозрачность эдологического исследования и эдологической практики. Кроме того, в настоящее время на общецивилизационном уровнях осуществляется развернутая критика медицинской парадигмы помощи, в том числе в собственно медицинских и иных эдологических практиках, указывается важность формирования системных подходов, к психосоматическим, психическим, 18 социальным и иным нарушениям, их исцелению и профилактике. В критических исследованиях отмечается неэффективность чисто медицинского подхода, эксплуатирующего «мифы о болезнях», не обладая при этом точным знанием о большинстве из них. Иногда указывается на «токсичность» медицины, например, психиатрической помощи («toxic psychiatry»), ее вред для личности и общества, необходимость «де-медикализации» («de-medicalizing misery»). Критики полагают, что медицина в современном мире начала выступать как форма не научного, а религиозного сознания и опыта: в некоторых сообществах происходит обожествление медицины, которые, по сути, есть «науки лжи», переполненные ошибками, казусами и неточностями. Их существование связано с осуществляемой в интересах профессионального сообщества, а также социально-политических интересах управляющих сообществом лиц, целенаправленной «мануфактурой жертв» и направленным лоббированием практик медицинской и иной помощи как сфер обогащения, бизнеса на проблемах, болезнях, травмах людей. Эта «индустрия» (therapy industry, manufacturing victims) эксплуатирует общество, мешая людям самостоятельно решать их проблемы и использовать внутренние силы, приводит к усилению нарушений из-за неправильно назначенных и примененных процедур и схем лечения (помощи). Кроме того, критике подвергаются и психологический, социальный, иные «частные» подходы, вырывающие реальность каждого конкретного случая из его контекста, сводящие болезни и проблемы человека к тем или иным их компонентам. Односторонность сама по себе рождает конфликт интересов: невнимание к тем или иным аспектам переживаний, событий, ситуаций в жизни пациента или клиента, их игнорирование, не только снижает продуктивность и эффективность помощи, но прямо указывает на наличие конфликта интересов [15; 16; 21]. По мнению Д.И. Дедова, на конкретнопрактическом уровне, «Действия в условиях конфликт интересов часто связаны с обманом, воровством, потерей репутации и даже человеческого достоинства. В подобных случаях обычно говорят об этическом поведении, доверии или о потере доверия, искушении и прочих вещах, олицетворяющих самые темные закоулки человеческой души» [10, с. X]. В нравственно здоровом, полноценном обществе возникновение конфликта интересов связано с «позором, потерей гражданской чести и достоинства. В обществе социального потребления (социального каннибализма), когда стяжательство считается нормой, внутренний стыд человека и внешнее порицание (позор) за безнравственные и непрофессиональные поступки возникает у нарушителей редко, спорадически, нормы права, якобы регулирующие эти отношения, применяются не только не регулярно, но лишь в зависимости от настойчивости пострадавших и их желания достичь справедливости, а также в зависимости от того, насколько защитники прав и законов не вовлечены в конфликт интересов сами. Пострадавшие от недобросовестной «помощи», оказываются в изоляции, не получая профессиональной, общественной и государственной поддержки. Поэтому «Защита от конфликта интересов также как и от недобросовестности или от несправедливости, носит глубоко нравственный характер, и к нему неприменимо выхолощенное понятие «правовое регулирование» [10, с. XI]. Решать эту проблему можно и нужно, начиная с воспитания человека, в том числе, будущего профессионала. В самой деятельности важны меры антикоррупционного плана. Однако, поскольку понятия «личной заинтересованности» и «конфликта интересов» остаются не операционализированными, возникают сложности правового регулирования этих проблем [24, с. 47]. Нарушение этических норм - одно из главных условий и проявлений конфликта интересов. Другие условия - вторичны: профессиональное выгорание и деформация. Поэтому, в частности, один из ведущих исследователей в области доказательной медицины К.П. Воробьев отмечает, что конфликт интересов можно рассмотреть как многоуровневое образование, включающее деформацию нравственных основ деятельности на разных уровнях и разных аспектах отношении эдолога, клиента (пациента), администрации и экспертов, наставников и преподавателей, государственных структур, директив и норм профессиональной деятельности. Кроме того, К.П. Воробьев, вслед за Д.И. Дедовым, отмечает, что важен принцип презумпции виновности должностного лица при рассмотрении конфликта интересов: 19 «Конфликт между собственными интересами представителя и интересами представляемого обусловливает не что иное, как презумпцию виновности представителя» [5; 6; 10, с. 13]. Обстоятельства, которые создают риск того, что деятельность профессионала будет определяться второстепенными, непрофессиональными интересами, и создают суть конфликта интересов. При этом в оценке серьезности конфликта интересов выделяют два фактора: степень влияния вторичных интересов и степень вреда в результате такого влияния. Иногда вводят понятие «индекс эксплуатации клиента» и т.д.. [30; 31; 40; 41; 42; 43]. Для предотвращения и коррекции проявлений конфликта интересов и часто сопровождающей ее на организационном уровне коррупции используются ряд принципов: пропорциональность, прозрачность и подотчетность, справедливость. Эти принципы предполагают пересмотр традиционных и современных моделей и технологий помощи. Так, многие традиции и «общепризнанные методы» эдологии, до сих пор не подвергнуты развернутой научной проверке. В основе идеологии доказательной медицины лежит требование проверки эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики, коррекции и развития -помощи человеку в с ходе специальных исследований. В американской модели эдологии важны требования формализованности, стандартов помощи. Преимущество и слабость такой модели состоит в ограничении свободы эдолога, что, с одной стороны, уменьшает количество профессиональных ошибок (достаточно лишь точно следовать стандартам), а с другой - ограничивает возможности в выборе помогающей тактики и технологий. Европейская модель намного гибче и потому менее устойчива к ошибкам, нежели американская. Отечественная модель помощи сочетает, обычно вне достаточной рефлексии, оба этих принципа. Разница моделей эдологии нивелируется за счет применения в практике принципов медицины, основанной на доказательствах: идеология доказательной медицины предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для помощи каждому человеку [33; 34; 35; 36; 37; 38; 39]. Основная цель - оптимизация качества оказания помощи с точки зрения безопасности, эффективности, затратности и иных значимых факторов. Доказательная медицина предполагает интеграцию индивидуального профессионального опыта специалиста с современными, доступными ему и всему сообществу эдологов независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований [25]. Важно что понятие «доказательности» не предполагает использование лишь «доказанных» методов и технологий, речь идет о том, что помощь должна быть в любом случае обоснована, опирается на поиск и использование унифицированных схемы помощи - технологий лечения как последовательностей определенных производственных операций. Таким образом, доказательная медицина предполагает опору на использование качественной профессиональной (клинической) информации и проверенных методов работы. Для этих целей часто используется метаанализ (meta-analysis) - применение статистических методов при создании систематических обзоров результатов и процессов помощи, лечения [25]. Помимо метаанализа, используется систематический обзор (systematic review, systematic overview) - вид научного исследования, объектом которого являются результаты иных оригинальных научных исследований, с применением статистических методов и без них [25; 34]. Ориентация только на данные доказательной медицины -метаанализа и других процедур - без учета личного опыта и особенностей конкретного человека и опыта эдолога, может стать причиной ошибок. Однако, ориентация только на личный опыт приводит к тому, что человек не получает современной, продуктивной и эффективной помощи, что наносит вред его здоровью и развитию. В связи с этим представляется важным «дополнить» исследования доказательной медицины и проблем конфликта интересов изучением самих рождающих конфликт интересов, условий их конфликтогенности, профилактики и коррекции нарушений в деятельности специалиста [27] . Важной категорией выступает здесь профессионализм эдолога, его честность по отношению к себе и миру, искренность, нравственность, сбалансированность и гармоничность и т.д. А.В. Габов [8. с. 261] полагает, что возникновение конфликта интересов связано с тем, что человек опирается не на реальность, а на субъективное ее понимание: при 20 возникновении конфликта интересов люди обычно в разной мере непреднамеренно осмысляют обстоятельства ситуации так, чтобы принятое решение было «в их пользу»: поддерживало их потребности в ощущении компетентности, нужности, значимости, или - при злостных формах и деформациях профессиональной деятельности - второстепенные или незначимые для профессионала потребности обогащения и повышения социального статуса за счет благополучия других людей, избегания ответственности и имитации профессиональной помощи, получения удовольствия от страданий и беспомощности людей. При этом «бессознательность» связана, в первую очередь с недостатком нравственного воспитания, нежеланием задумываться о сущности своего отношений к миру и людям, к профессии и обязанностям эдолога. Поэтому иногда говорят не о конфликте, а о конкуренции и о конкурирующих интересах (competing interests). Собственно профессиональные интересы включают заботу о целостности и качественности (глубине и широте) исследования, качестве профессионального образования и повышение квалификации (компетентности), благополучие и развитие страдающих людей. Вторичные интересы включают не только социально-статусные и финансовые интересы, но и ряд других интересов или мотивов деятельности: стремление к профессиональному (карьерному) росту и признанию, желание пользы для друзей, семьи, ощущение себя важным и полноценным. Эти интересы в норме, будучи контролируемыми, нормальны, однако, при их чрезмерном развитии, приводят к конфликту интересов и деформации деятельности и личности профессионала. Основные составляющие профессионального риска в работе эдолога таковы: работа в условиях повышенной неопределенности и принудительного общения, повышенные психоэнергетические затраты, избыточная сосредоточенность на теневых и скрытых сторонах жизни, человеческих слабостях и негативных переживаниях, вызывающие возникновение соответствующих профессиональных деформаций и истощение («выгорание). Профессиональная деформация личности как категория, противоположная профессионализму, профессиональной компетентности включает такое изменение качеств личности (ценностных ориентаций, стереотипов осмысления себя и мира, характера, способов общения и поведения), которые наступают в процессе длительного выполнения профессиональной деятельности. Крайняя форма профессиональных деформаций личности выражается в функциональном отношении к людям или избыточной идентификации с клиентами, перенесения в свою жизнь их проблем, она включает психологическую дезориентацию осознания себя и мира из-за постоянного давления внешних и внутренних факторов. Она может выражаться в высоком уровне агрессивности и тревоги, неадекватности в осмыслении людей и ситуаций, наконец, в потере интереса к жизни, неспособности и нежелании эффективного самосовершенствования и развития. Профессиональная деформация личности может носить эпизодический или устойчивый, поверхностный или глобальный характер. Она проявляется в профессиональном лексиконе, поведении, ценностях. Действие факторов риска неоднозначно и может, что типично для любого стресса, приводить как к деформациям, так и к возрастанию потенциалов стойкости и жизнеспособности личности. Частным случаем профессиональной деформации иногда называют «административный восторг» (управленческая эрозия или "порча" властью) - своеобразное психологическое состояние, выражающееся в чрезмерном увлечении администрированием, упоением своей властью [7]. Человек в состоянии "административного восторга" полагает, что присвоенный ему сообществом статус позволяет ему автоматически определять правых и неправых в любом конфликте и проблемной ситуации, наказывать тех, кто показался ему виновным. Характерная особенность мировосприятия проявляется в осознании человеком «злоупотребительного» характера своих действий, сбалансированном неоправданной но устойчивой уверенностью, что все его действия направлены только на благо. Частным случаем профессиональной деформации является также синдром психологического сгорания (выгорания). До сих пор не существует единого определения синдрома психологического и тем более, профессионального, выгорания. С точки зрения В.В. Бойко [1] «выгорание» представляет выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или 21 частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия. Синдром психологического выгорания определяется как сложный психофизиологический феномен, который определяется как эмоциональное, умственное и физическое истощение из-за продолжительной эмоциональной нагрузки. Распространено представление о том, что синдром профессионального выгорания - это профессиональный феномен, возникающий вследствие «интоксикации» профессиональной коммуникацией и включающий три основных симптомокомплекса: психоэмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений [3; 18; 19; 20]. Поэтому решение проблем конфликта интересов, как и решение проблем доказательности -научной обоснованности - медицины и других форм эдологии, лежит в сфере нравственного воспитания и самовоспитания специалистов, внимания к соблюдению этического кодекса и клятв эдолога, профессиональной подготовки и переподготовки, наставничества и супервизии для начинающих и давно практикующих специалистов. Доказательность медицины и эдологической помощи в целом служит основой, проявляющей нравственные проблемы в отношениях специалиста и клиентов (пациентов), специалиста и профессионального сообщества, сообщества профессионалов и общественности, общественности и государства.

About the authors

M. R Arpentieva

Kaluga state University K.E. Tsiolkovsky

Email: mariam_rav@mail.ru
senior researcher, associate professor, department of psychology of development and formation Kaluga

References

Supplementary files