Euthanasia and palliative care in pulmonology

Full Text

Введение.

Проблема жизни и смерти всегда была предметом философского, медицинского и юридического осмысления. Отношение к преднамеренному ускорению смерти неизлечимо больного пациента, даже с целью закончить его страдания, всегда было спорным.

В настоящее время эвтаназия (греч. еu – «добро» и thanatos – «смерть») понимается как сознательный акт, относительно быстро и безболезненно ведущий к смерти неизлечимо больного и страдающего человека, чтобы прекратить нетерпимую боль и страдания [1, 2]. В ряде стран (таких меньшинство) эвтаназия официально разрешена, в Российской Федерации запрещена законом [3]. Однако в клинической практике существует большое количество неизлечимых пациентов, испытывающих не купируемую боль, поэтому проблема эвтаназии является актуальной [1, 2, 4]. Респираторная медицина не является исключением, в пульмонологической практике немалое количество неизлечимых заболеваний в терминальной фазе требует адекватного обезболивания, купирования одышки, кашля, респираторной поддержки – ХОБЛ, муковисцидоз, рак легкого, оппортунистические инфекции при ВИЧ/СПИД.

Цель работы

Проанализировать современное состояние проблемы эвтаназии и паллиативной помощи в пульмонологии с медицинской и философской точек зрения.

Материал и методы

Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме эвтаназии за последние 10 лет. Поиск литературы осуществлен по базам данных Elibrary и PubMed.

Результаты и обсуждение

Эвтаназия как способ решения проблемы жизни и смерти безнадежного больного входит в практику современной медицины под влиянием следующих факторов: с одной стороны, активное развитие реаниматологии, что позволяет поддерживать жизнь даже при смерти мозга, с другой стороны, общественные ценности и нравственные приоритеты. Эвтаназия является умышленным действием или бездействием медицинского работника, приводящим к смерти пациента, совершаемым по однозначно сформулированному запросу информированного пациента (или его законного представителя) для купирования его физических и/или психических страданий [1, 4].

Феномен эвтаназии включает в себя несколько взаимосвязанных аспектов, а именно биомедицинские, этические, юридические и религиозные.

Биомедицинский аспект связан с определением групп пациентов, в отношении которых может подниматься вопрос необходимости эвтаназии. Наибольшая группа – это инкурабельные пациенты в тяжелом состоянии, испытывающие сильную боль и иные страдания, не поддающиеся коррекции. Те случаи, когда тяжелое состояние и физические страдания носят временный и обратимый характер, вопрос эвтаназии рассматриваться не должен. Еще одна группа пациентов – пациенты в стабильном вегетативном состоянии. В данном случае биомедицинский аспект проблемы связан с четким определением степени тяжести заболевания и необратимости вегетативного состояния [1].

Юридический аспект проблемы эвтаназии связан с необходимостью разработки правовых основ законодательства об эвтаназии [3].

Религиозный аспект связан с необходимостью принятия единого для всех конфессий решения, потому что жизнь дается человеку свыше, а забирает ее в случае эвтаназии не создатель, а закон [2].

В Конституции РФ (часть 1, статья 20) указано: «Каждый имеет право на жизнь» [3]. На первый взгляд, кажется, что все прозрачно и понятно: у каждого человека есть право на жизнь, он может пользоваться этим правом или нет по собственному усмотрению. Получается, что Конституция, гарантируя право на жизнь, также предполагает право на смерть как отказ от пользования правом на жизнь. Действительно, если право на жизнь не включало бы права на смерть, то оно выступало бы в роли не права, а обязанности. Тогда человек, не соблюдающий это обязательство, должен был бы привлекаться к ответственности. При этом согласно Федеральному закону № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» «гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, когда гражданин страдает заболеванием, которое несет опасность для окружающих или представляет собой серьезное психическое расстройство, а также при лечении лиц, совершивших общественно опасные действия» [3]. Получается, что юридических оснований принуждать человека с тяжелым неизлечимым заболеванием к лечению в законе нет. В данном случае право человека на отказ от лечения выступает в роли подтверждения его законного «права на смерть».

В законодательстве некоторых стран наблюдается противоречивая оценка феномена эвтаназии, что связано с отсутствием единого взгляда как с медицинской, так и с этической точек зрения. Широко обсуждаться проблема эвтаназии начала только с середины XX века после огласки деятельности американского врача-патологоанатома Джека Кеворкяна. В 1958 г. Кеворкяном была опубликована серия статей о способе безболезненного убийства страдающих неизлечимых пациентов. Свои эксперименты Кеворкян проводил над приговоренными к смертной казни, и его статьи вызвали общественный резонанс [5].

В 1977 г. в Калифорнии (США) на референдуме был впервые принят закон о «праве на смерть», согласно которому пациенты с неизлечимыми заболеваниями, приносящими боль и страдания, могут подписать документ об отказе от реанимационных мероприятий [5, 6]. В Швеции и Финляндии разрешена пассивная эвтаназия путем прекращения жизнеобеспечения. Законы Швейцарии разрешают специализированным и сертифицированным клиникам проводить процедуру «ассистированного самоубийства» при отсутствии корыстных мотивов. Пациент, решившийся на эвтаназию, если есть желание и возможность, может даже посетить достопримечательности в городе назначения, после чего осматривается консилиумом врачей и представляет свои документы юристам больницы. Далее следует подписание договора и прием летальной дозы препарата из группы барбитуратов. При этом в законодательстве Швейцарии нет ограничений на выполнение процедуры, как для граждан, так и для иностранцев [5, 6]. В странах Европы в связи с этим можно услышать фразу «поехать в Швейцарию», которая является синонимов эвтаназии. «Суицидальный туризм» в Швейцарию с каждым годом становится все более популярным. Статистика показывает, что количество добровольно умирающих пациентов в местных клиниках ежегодно увеличивается на 5–10 % по сравнению с предыдущим годом [6].

Законодательство Российской Федерации об эвтаназии неоднозначно. В этическом кодексе российского врача статья 14 «Врач и право пациента на достойную смерть» гласит: «Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Под пассивной эвтаназией понимается прекращение лечебных действий у постели умирающего больного» [3]. Рассмотрим ситуацию, когда в больницу поступает инкурабельный пациент в тяжелом состоянии и письменно отказывается от реанимационных мероприятий. Врачи, обязанные соблюдать его интересы, в случае клинической смерти такого пациента дадут ему спокойно уйти. Такая ситуация не должна вызывать вопросов у противников эвтаназии, так как эвтаназия нигде не упоминалась. Но и сторонники эвтаназии могут быть довольны, поскольку фактически это и была эвтаназия. Крайними в этой ситуации остаются врачи, которые вынуждены разрываться между долгом спасать и необходимостью соблюдать закон и права пациента, и сам пациент, который оказывается незащищенным от потенциальных злоупотреблений в этой непростой системе взаимоотношений врача, закона и пациента.

Возможной альтернативой эвтаназии является паллиативная помощь, цель которой не в том, чтобы вылечить пациента (поскольку пациент неизлечим), а в облегчении страданий, обеспечении адекватной анестезии и оказании психологической поддержки. Слово «паллиативный» происходит от латинского palliatus – покрытый плащом, защищенный [7]. Следовательно, паллиативная помощь означает «защиту от страданий», облегчение состояния человека на любой стадии его болезни.

Первоначально паллиативная помощь была разработана для пациентов с запущенным раком, в настоящее время она охватывает любые хронические заболевания и состояния, при которых человек в ней нуждается [8, 9]. Необходимо опровергнуть тезис о том, что паллиативную помощь следует применять только тогда, когда лечебное воздействие невозможно. Паллиативный и лечебный подходы должны дополнять друг друга на протяжении всего заболевания: на ранних стадиях следует отдавать приоритет лечебному воздействию, а по мере того, как болезнь прогрессирует и состояние пациента ухудшается, контроль над симптомами, то есть паллиативная помощь становится основным направлением [9].

В пульмонологии основное внимание паллиативной помощи уделяется раннему выявлению дыхательной недостаточности, купированию одышки, страха и боли. Эффективное осуществление паллиативной помощи в респираторной медицине в идеале должно опираться на многопрофильную команду врачей-пульмонологов, физиотерапевтов, медсестер, психологов [8, 10, 11].

Спектр заболеваний, в терминальной стадии которых пульмонологическому пациенту может потребоваться паллиативная помощь, достаточно широк. Например, есть исследования, в которых показано, что распространенность симптомов (одышка, астения, беспокойство, страх смерти), которые требует проведения паллиативной помощи, выше у пациентов с ХОБЛ, чем у пациентов с раком или сердечной недостаточностью [12, 13].

На поздних клинических стадиях ВИЧ-инфекции достаточно часто развиваются тяжелые оппортунистические инфекции, поражающие, в первую очередь, легочную ткань: пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусная пневмония, туберкулез, легочные микозы и др. Пациенты с ВИЧ/СПИД и поражением легких также нуждаются в проведении паллиативной помощи: должном уходе, респираторной и нутритивной поддержке, психологической помощи [14, 15].

Генетически обусловленным заболеванием, современное лечение которого представлено в настоящее время в виде симптоматической терапии, является муковисцидоз. Заболевание неизлечимо и значительно нарушает качество жизни пациента, что заведомо предполагает раннее начало паллиативной помощи: поддержка техническими средствами (небулайзеры, кислородные концентраторы, откашливатели и др.) и обучение проведению кислородотерапии на дому, купирование одышки, психологическая поддержка [16, 17, 18].

Заключение

Проблема эвтаназии к настоящему времени все так же остается спорной как с медицинской, так и с этической точек зрения. Принятие эвтаназии законом может стать фактором, удерживающим органы власти от финансирования разработок по поиску новых методов лечения. Не исключен риск злоупотребления эвтаназией с целью получения органов для трансплантации или для избавления от тяжелобольных, обременяющих родственников. При этом можно утверждать, что пассивная эвтаназия уже негласно вошла в практику здравоохранения: при письменном отказе пациента от лечения или от реанимационных мероприятий врач не может проводить лечение насильно и отпускает пациента.

Лучшей и, возможно, единственной альтернативой эвтаназии является паллиативная помощь. На наш взгляд, следует рассмотреть вопрос о введении дополнительных образовательных циклов по вопросам современных возможностей паллиативной медицинской помощи, техническим средствам реабилитации и особенностям их применения у пациентов с различными нозологиями в терминальной стадии при подготовке врачей и медицинских сестер.

Важным аспектом осуществления паллиативной медицинской помощи пульмонологическим пациентам является возможность ее проведения не только в специализированных медицинских отделениях и организациях, но и на дому при наличии технических средств поддержки – кислородных концентраторов, небулайзеров, откашливателей и др. При проведении паллиативной помощи на дому необходима слаженная работа и преемственность врачей, медицинских сестер, социальных работников, психологов, а также родственников самого пациента.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

About the authors

Elena V. Yakovleva

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: elena130894@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1858-5206

Postgraduate at the Department of Phthisiology and Pulmonology

Russian Federation, Samara

Elena A. Borodulina

Samara State Medical University

Email: borodulinbe@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3063-1538

DM, Professor, Head of the Department of Phthisiology and Pulmonology

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files