Reflections on the axiological paradigm of medical education

Full Text

Медицинское образование обычно трактуется как приобретение профессии, смыслом которой является сохранение и восстановление здоровья. Целевая установка – овладение умениями и навыками в этой области. Но отличительной особенностью профессии медика является превращение профессиональных знаний в добро, то есть системообразующим фактором выступает ценностная ориентация в профессии.

В последние годы произошли изменения как в структуре ценностей вообще, так и в контенте медицинского знания, приобретаемого студентами. Представляется логичным предположение о том, что два фактора обнаружили четко необходимость целенаправленной работы по гуманизации медицинского знания и применения этически обоснованных научных достижений на практике: цифровизация медицины и пандемия COVID-19 [1].

Изменение аксиологической парадигмы медицины «человек – человек» на парадигму «человек – компьютер – человек» требует обновления гуманитарных курсов и расширения образовательного поля в области биоэтики и медицинской антропологии [2]. Здесь нужно отметить, что объектная ориентация гуманитарного образования в медицине в целом будет эффективной только при определении иерархической структуры объекта. И в этом смысле фундаментом медицинской гуманитаристики в образовательном поле выступает медицинская антропология. Антропологический подход позволяет определить предельные основания ценностной конфигурации медицинского знания.

Но, по сложившейся традиции, в образовательном процессе в медицинских вузах задача нравственного представления профессии отделена от собственно профессиональных знаний. Преподаватель-медик, выступая, по определению, моральным агентом для будущих врачей, передает эту функцию гуманитариям. Отсюда – определенная парадоксальность профессиональной подготовки. Дилемма состоит в том, что преподаватели-медики как субъекты медицинской морали не обладают специальными знаниями в сфере биоэтики, а преподаватели-гуманитарии не являются специалистами в области медицины.

В результате первый парадокс медицинского образования состоит в том, что изначально принимается тезис об ориентации любой профессиональной деятельности в медицине и здравоохранении на нравственное ее содержание. В то же время моральный статус профессионала-медика есть величина непостоянная и исходно дифференцированная: в медицину приходят люди с разным нравственным багажом, а в период учебы специальные установки на добро могут вырабатываться, а могут и не вырабатываться. По сути дела, преподаватели-медики являются самоучками в сфере этики и, тем более, в области медицинской антропологии, которой их не учили и не учат. Медицинская антропология в профильных вузах не преподается, а биоэтика, теоретической базой для которой она является, оттеснена на первые курсы, когда студенты пациентов еще не видели.

Можно сказать, что такая ситуация объясняется дефицитом учебных часов на основные предметы – хирургию, терапию, гигиену, гинекологию, неврологию и т.п. Гуманитарные предметы в медицинских вузах считаются непрофильными и всячески ограничиваются. Пациентское сообщество выражает негативное отношение к такому положению дел многочисленными жалобами на нарушение прав пациентов и нравственный дефицит коммуникативных навыков медицинских работников. Организаторы здравоохранения также озабочены данной проблемой, но сделать ничего не могут. Вернее, делают, но желаемого эффекта не получают, поскольку не признают гуманитарное знание таким же профильным предметом, как и специальные дисциплины.

Отсюда второй парадокс современного отечественного медицинского образования – стремление совместить западные стандарты обучения, отечественные традиции и имеющиеся финансовые возможности в организации гуманитарно ориентированного профессионального образования. При попытке его разрешить традиции приносятся в жертву. Это наглядно видно на примере поэтапной утраты гуманитарной составляющей в современной медицине.

Так, этапы утраты этических смыслов медицины можно проследить на хронотипических сюжетах попеременно лидирующих в ней направлений:

Концепция качества жизни (КЖ) – начало XXI века. Этическая компонента присутствует в шкале социальных показателей. Интегративное единство биологических, психических и социальных составляющих здоровья человека достигается благодаря применению принципов медицинской антропологии.

Концепция доказательной медицины (ДМ) – конец «нулевых» – начало «надцатых». Присутствует отголосок этических подходов (легитимизация информированного добровольного согласия, признание ссылки на авторитет низшей степенью доказательности). Но нет соотнесения с общенаучной теорией доказательства, медики просто не знают, что такая общенаучная теория существует, аксиологический компонент доказательств поэтому представлен дискретно.

Персонализированная медицина (ПМ) – конец «надцатых» – по настоящее время. Этическая составляющая, несмотря на характерное название, отсутствует. Центральный объект персонализированной медицины – не человек как целое, о чем писал основоположник концепции Голанд, а биомаркеры. Противоречие персонализированной медицины и эпигенетики обсуждать не будем, это отдельная тема. Отметим только, что собственно персона в данной концепции заменяется композицией биогенетических сущностей.

Трансляционная медицина (ТМ) – первое двадцатилетие ХХI века. Здесь уже гуманитарное содержание можно, весьма условно, рассмотреть только на стадии клинических испытаний, но негативным моментом здесь является возрастание рисков для пациентов в связи с переходом к ускоренным клиническим испытаниям (КИ).

4П-медицина – новое явление, пока не ставшее практикой – гуманитарные интенции только в партиципационной составляющей, но это уже не медицина, а здравоохранение.

Очевидность дегуманизации высшего медицинского образования связана с попытками решить проблему его финансирования.

На практике это выглядит так:

1. Ликвидация субординатуры в медицинских вузах.
2. Ликвидация интернатуры в медицинских вузах.
3. Разделение изучаемых дисциплин на профильные и непрофильные с сокращением последних.

Можно ли говорить в этой ситуации о ценностном контексте высшего медицинского образования? Естественно, возникает традиционный русский вопрос: кто виноват и что делать?

Виноват каждый по-своему:

1. Государство допускает неэффективную организацию системы медицинского образования.
2. Медицинские работники активно участвуют в расширении медикализации (гипердиагностика, избыточное назначение ЛП, вытеснение фундаментальной науки прикладным знанием, переход на техницистскую и контрактную модели врачевания за счет вытеснения патерналистской и вынужденного отказа от коллегиальной и т.п.).
3. Фармацевтические компании несут ответственность за коммерциализацию медицины и здравоохранения.
4. Пациенты проявляют низкий уровень культуры потребления медицинской помощи, допускают безнравственное отношение к здоровью, медицинское знание в пациентском сообществе чаще всего существует как профанное и т.п.

Что делать? Это зависит от того, кто должен действовать. Мы же можем лишь сделать несколько конкретных предложений. Вот они:

1. Вернуть собеседование при поступлении в вуз, разработать критерии оценки нравственного статуса абитуриента.
2. Ввести систему НМГО – непрерывного медико-гуманитарного образования (любые профессиональные знания транслировать не просто как операциональные, но духовно-нравственные ценности). Гуманитарная поддержка должна присутствовать на всех этапах обучения.
3. Считать обязательным введение гуманитарной экспертизы профессионального образования [3], чтобы корректировать нравственные установки обучающих и обеспечить интеграцию профессионального медицинского и гуманитарного знания, реализуя аксиологическую парадигму медицинского образования.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Additional information

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Elena A. Tkachenko

Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: elena-cherednichenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3745-7835

Postgraduate student of the Department of History and Cultural Studies

Russian Federation, Volgograd

Anna A. Litvinenko

Russian State Social University

Email: tiffany-style@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-1306-4539

Undergraduate student of the Psychology course

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files