Ethical and legal responsibility of medical organizations and medical workers for causing harm to the life and health of patients while carry-ing out professional activities

Full Text

Введение

Здоровье и жизнь любого человека – первоочередные и нематериальные права, закрепленные и охраняющиеся Основным законом России. Субъекты посягательства на данные права несут различные виды юридической ответственности.

Отечественная судебная практика все больше наполняется исками, предметом которых является возмещение компенсации по случаю причинения вреда жизни и здоровью при обращении пациента за медицинской помощью. Так, количество гражданских дел (по возмещению вреда жизни и здоровью граждан) в период с 1999 по 2022 гг. увеличилось в 12 раз, что подтверждается характерной статистикой дел за 2022 г. В соответствии с действующим законодательством врач и медицинская организация – это те субъекты, на которых возлагается, в том числе, и гражданско-правовая ответственность за причинение вреда жизни и здоровью граждан.

Методология (материалы и методы)

В рамках данного исследования осуществляется выстраивание модели реализации правовых норм соотношения публичного и частного интересов с учетом доктринальных подходов и действующих норм права, с учетом анализа судебных дел по гражданским делам о возмещении вреда здоровью, причиненного пациентам вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. Для достижения цели исследования использовался подход диалектического единства юридико-обеспечительного и общенаучных методов (анализ, синтез, дедукция и индукция, абстрагирование, структурно-функциональный метод) и специальных (формально-юридический, метод юридического конструирования, формально-логический, системный, технико-юридического анализа). После чего предложены оптимальные варианты соотношения схожих категорий: частный и публичный интерес, частное и публичное право.

Публикация основана на анализе нормативных актов, а также на материалах открытых данных судебных органов власти, размещенных в соответствии с Федеральным законом «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления».

Результаты исследования, обсуждение

Любое физическое лицо (важно отметить, что состояние здоровья и возраст не имеют значения), обратившееся в медицинское учреждение или к частному врачу за диагностической или иной медицинской помощью как пациент, может стать потерпевшим в случае ненадлежащего или некачественного оказания соответствующей медицинской помощи, что является существенным нарушением Конституционного права на охрану здоровья [1]. Близкие родственники пациента, перенесшие сильные нравственные и физические страдания, из-за причинения вреда их родственнику могут быть также признаны потерпевшими по таким делам. Речь идет о компенсации морального вреда (Кассационное определение Нижегородского областного суда от 14.07.2009 по делу № 33-5098/2009).

К сожалению, судебная практика демонстрирует скудные суммы, подлежащие взысканию с причинителей вреда. В основном, это расходы на лечение и протезирование, питание, приобретение лекарственных препаратов и возмещение иных расходов, напрямую зависящих от обстоятельств, послуживших предметом спора судебного разбирательства [2].

Компенсация судами морального вреда в части сумм возмещения всегда вызывала серьезную критику юридической общественности. В таблице представлена динамика назначаемых размеров компенсации морального вреда в зависимости от тяжести причиненного ущерба [3].

 

 

Динамика назначаемых размеров компенсации морального вреда  в зависимости от тяжести причиненного ущерба

Размер возмещения	Тяжесть вреда, причиненного ущерба
	смерть	тяжкий	средний	легкий
Минимум	5000	1000	5000	3000
Среднее	111,263	192000	87902	31418
Медиана	70000	140000	70000	20000
Максимум	8500000	3126800	500000	200000

 

 

Данная таблица весьма информативна и позволяет прийти к определенным выводам.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Юридические лица, как и физические, также входят в состав субъектов, способных нести гражданско-правовую ответственность, не зависимо от того, носит ли последняя общий или специальный характер. Однако для возложения обязанности по возмещению вреда на юридическое лицо необходимо, чтобы вред был причинен его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей [4].

Последние при наличии необходимых условий могут отвечать перед самим юридическим лицом в порядке регресса [5], Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» аккумулирует нормы ГК РФ: «вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ» (п. 3 ст. 98).

Названный выше закон не располагает сведениями о возможности компенсации морального вреда или возмещения вреда, причиненного здоровью гражданина: закон отсылает нас к нормам ГК РФ.

Субъектами гражданско-правовой ответственности могут выступать также коммерческие и некоммерческие медицинские учреждения, в большинстве своем являющиеся государственными и муниципальными.

В некоторых регионах России объем медицинской помощи, оказываемой таким организациями, достигает 100 и 90 % по всей стране [6].

Основания для привлечения к гражданско-право-вой ответственности медицинских работников и учреждений здравоохранения:

- неосторожное причинение вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи (ст. 1064 ГК РФ);

- причинение вреда здоровью пациента правомерными действиями медицинских работников (в условиях крайней необходимости, обоснованного риска, с согласия или по просьбе пациента);

- причинение вреда здоровью пациента источником повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ);

- причинение вреда здоровью пациента ненадлежащим исполнением медицинской услуги (ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ);

- причинение вреда здоровью пациента вследствие неосуществления надзора за несовершеннолетними пациентами в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) (ст. 1073, 1074 ГК РФ);

- предоставление ненадлежащей (неполной, недостоверной) информации о предоставляемой услуге (ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей»).

Конституция Российской Федерации в ст. 41 закрепляет положение, согласно которому оказываемая в учреждениях здравоохранения гражданам медицинская помощь в России является бесплатной, а расходы, в свою очередь, возмещаются фондом обязательного медицинского страхования.

Анализ правовой нормы наводит на мысль, что гарантия оказания бесплатной медицинской помощи возможна только в тех медицинских учреждениях, которые являются муниципальными или государственными [7].

Негосударственные медицинские организации также обладают возможностью оказания бесплатной помощи при условии включения их в соответствующий реестр.

Анализ данных Фонда ОМС РФ, содержащихся в открытом доступе, подтвердил, что в 2020–2021 гг. 14 % организаций являются частными медицинским организациями среди прочих в системе ОМС. Остается фактом то, что их деятельность ограничена оказанием лишь некоторых видов медицинской помощи (стоматологической, диагностической и пр.).

Государственные и муниципальные медицинские организации в общей системе обязательного медицинского страхования подразделяются на автономные или бюджетные учреждения (https://www.ffoms.gov.ru.).

Относительно частных медицинских организаций следует отметить, что их деятельность вне системы ОМС в России не подкрепляется государственными гарантиями. Оказываемые такими организациями медицинские услуги в силу правового статуса организации не являются медицинской помощью.

На протяжении 15 лет менялась позиция законодателя в отношении ответственности государственных и муниципальных учреждений. Законодатель не мог долго определиться и лишь в 2006 году в федеральном законе «Об автономных учреждениях» (03.11.2006 № 174-FZ) нашли свое место автономные учреждения, ответственность которых закреплялась в субсидиарном виде.

Следующим этапом реформирования стало освобождение от ответственности иных форм учреждений. Так, п. 10 Постановления Пленума Верховного Суда РФ закрепил основания возмещения вреда юридическими лицами, на праве собственности у которых отсутствует какое-либо имущество [8].

В силу абз. 5 п. 2 ст. 120 ГК РФ отвечает по своим обязательствам находящимися в распоряжении бюджетного учреждения денежными средствами любое такое бюджетное учреждение. Отсюда следует, что бюджетное учреждение не возмещает ущерб своим имуществом.

Внедрение такой формы, как казенное учреждение, также влияет на сложившуюся практику: освобождение от ответственности происходит в отношении собственников имущества учреждений, отнесенных к казенным (автономных, бюджетных или муниципальных) [9].

Собственник имущества, составляющего баланс казенного учреждения, наделяется обязанностью по несению ответственности, вытекающей из обязательств медицинских организаций.

Однако медицинскую помощь гражданам среди учреждений здравоохранения, содержащихся в открытом доступе, оказывают бюджетные и автономные учреждения, собственник имущества которых от ответственности по их обязательствам пока освобожден [10, 11].

В сложившейся ситуации логично поставить вопрос о возможности применения закона о защите прав потребителей в отношениях, вытекающих вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина при оказании ему медицинских услуг иными медицинскими учреждениями. Коллапс образовался в силу раздвоения цели создания подобных медицинских организаций: осуществление социально значимой и полезной функции и извлечение прибыли за счет оказываемых услуг. Однозначно, деятельность, направленная на заглаживание вины при причинении вреда жизни или здоровью гражданина, будет регулироваться законом, направленным на защиту прав потребителей.

На наш взгляд, предметом закона, регулирующего защиту прав потребителей, не может выступать безвозмездное оказание медицинских услуг. Однако содержание ГК РФ демонстрирует факты возмездности оказания медицинской помощи. Возмездным договором по смыслу ст. 423 ГК РФ признается соглашение, согласно которому стороны вступают в отношения, согласно которым одна сторона возмещает понесенные расходы, затраты за выполнение другой стороной своих обязанностей или услуг. При этом норма закона не указывает на конкретный субъектный состав по случаю того, на кого возлагается оплата за проделанную работу: на потребителя или на иное лицо.

Обстоятельство, в силу которого проведение оплаты и встречное оказание услуг являются составной частью договора возмездного оказания услуг и не влекут за собой признание договора безвозмездным, следующее.

Входящие в систему ОМС страховые компании возмещают расходы за проведенные медицинские мероприятия только в том случае, если оказанная медицинская помощь является бесплатной. Структура отношений предполагает конструкцию договора в пользу третьих лиц: по смыслу ст. 430 ГК РФ стороны установили, что медицинская организация, выступающая должником, обязана произвести исполнение не страховой компании (кредитору), а указанному или не указанному в договоре пациенту (третьему лицу), имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу.

Анализ ситуации показывает, что в рамках закона о защите прав потребителей не играет существенную роль тот факт, какой вид медицинской помощи оказывается гражданину (платная или бесплатная).

Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет в качестве субъекта правоотношений, образующихся при возникновении юридической ответственности, такое лицо, как частный врач, который в обязательном порядке должен быть зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя. Данное мнение подтверждается следующими исследованиями:

1. Лицензирование медицинской деятельности устанавливает порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями.
2. Ст. 346.25.1 Налогового кодекса РФ предусматривает, что к лицу, причастному к частной медицинской практике или частной фармацевтической деятельности, имеющему соответствующую лицензию на указанные виды деятельности, может быть применена упрощенная система налогообложения, идентичная налогообложению индивидуального предпринимателя.
3. В Письме Департамента страхового надзора Минфина России «Об упорядочении проведения страхования профессиональной ответственности отдельных категорий работников» указано, что «может быть застрахована только ответственность физического лица, занимающегося нотариальной, врачебной или иной деятельностью на профессиональной основе, в качестве индивидуального частного предпринимателя».

Ранее отмечалось, что работники юридического лица могут понести ответственность за свои действия, причинившие вред жизни и здоровью, в порядке регресса.

На наш взгляд, полагается возможным предположить, что возникновение регрессных отношений между работником, причинившим вред, и организацией-работодателем не всегда обоснованно и правомерно.

Нормы трудового законодательства предусматривают полную материальную ответственность и материальную ответственность, не выходящую за рамки его среднемесячного дохода, при отношениях, закрепленных трудовым договором. Бремя несения врачом ограниченной материальной ответственности допускается в том случае, если договорные отношения не содержат условия о полном возмещении вреда. Однако исключение составляют положения ст. 243 ТК РФ, согласно которым возможно наступление полной материальной ответственности вне зависимости от заключения соответствующего соглашения.

Заключение

Важно помнить, что медицинская организация имеет возможность получить полную компенсацию только в том случае, если здоровью пациента был нанесен ущерб в вышеупомянутых ситуациях.

Таким образом, кажется верным, что требование о регрессе не возникает в случаях ограниченной ответственности работника.

Анализ судебной практики показал, что работодатели в лице медицинских организаций крайне редко идут на предъявление врачу, являющегося причинителем вреда жизни и здоровья пациента (в случае доказанности вины), регрессных требований. Обусловлено это, думается, некой корпоративной этикой, низким доходом врачей и сложностью в поиске квалифицированных сотрудников.

 

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

 

Additional information

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Lev L. Kozhevnikov

Sochi State University

Author for correspondence.
Email: L19eo78@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9353-4444

Director of the Center for Additional Professional Education

Russian Federation, Sochi

Nikolay N. Mikhailenko

Northwestern Institute of Management of Ranepa

Email: Cniknik5588@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7676-2496

Master's student

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files