Tattoo: ethics of performance and classification of complications

Full Text

Введение. Татуировкой называется искусственное нарушение целости кожных покровов с помощью колющих (или режущих) инструментов с последующим введением в кожу красящих веществ с целью получения стойких, не исчезающих рисунков или изображений. В настоящее время все большее распространение в популяции получает явление татуажа, представленного различными техниками выполнения. Наиболее древним стилем считается полинезийский - этнический стиль тату, возникший на Полинезийских островах, который признан одним из 40 древнейших образцов изобразительного искусства, указывающего на принадлежность к религии и иерархического места. Традиционный стиль или стиль «старой школы» (traditional and old school) зародился в начале 20 века в США и характеризуется минимализмом изображения, кроме этого существуют техники тату в стиле реализма (realistic), точечный стиль дотворк (dotwork), геометрический (geometric), племенной стиль трайбл (tribal), японский стиль (Japanese). Тату, выполненные в стиле блэкворк (blackwork), представляют собой покрытие участка кожи масштабным одноцветным рисунком и, как правило, свидетельствует, о низком социальном статусе его обладателя [1]. Отдельно выделяют перманентный макияж, популярность которого ежегодно увеличивается среди женщин различного возраста и социальной принадлежности [2, 3]. Однако у этого культурного феномена есть и обратная сторона в виде осложнений от процедуры, о которых мастера тату-салонов не информируют потребителей. Все красители, используемые для татуажа, как в Российской Федерации, так и за рубежом, не подлежат обязательной сертификации, а, следовательно, не гарантируется безопасность их применения и увеличивается риск развития побочных эффектов [4]. Однотонные черные татуировки в своей основе содержат сажу, включающую полициклические ароматические углеводороды и фенол, которые являются признанными мутагенами и канцерогенами [5]. Кроме этого, имеются сведения о том, что полициклические ароматические углеводороды под действием УФ-излучения способны генерировать цитотоксический синглетный кислород, который может влиять на целостность кожных покровов [6]. Для выполнения цветных татуировок используются пигменты, которые в большинстве производятся для окрашивания одежды и часто не предназначены для иного употребления, часть пигментов разлагаются от солнечного света, выделяя в качестве метаболитов ароматические амины, являющиеся канцерогенами [7]. В литературе имеются сведения о побочных эффектах татуажа, вызванного как травмированием кожных покровов, так и действием используемых красителей [8, 9], однако данные единичны и противоречивы, отсутствует классификация осложнений, что и обусловило актуальность исследования. Необходимо отметить, что определенный процент осложнений можно предотвратить, соблюдая этические нормы информирования клиентов. Однако в системе услуг татуажа клиент не рассматривается как пациент, вследствие этого нормы медицинской этики не применяются. Следовательно, необходимо классифицировать риски для здоровья и пути для их предотвращения, чтобы клиент после получения услуг татуажа не превратился в пациента дерматологической клиники. Цель: На основе анализа литературы и собственных клинических данных систематизировать осложнения татуажа, разработать классификацию и наметить пути профилактики, включающие нормы медицинской этики. Материал и методы. Исследование проводилось по нескольким направлениям, на первом этапе нами был проведен контент-анализа, в качестве единиц анализа были выбраны публикации PubMed, опубликованные c 1997 по 2017 гг. и посвященные осложнениям после выполнения татуажа. Категории анализа объединяли ключевые слова, характеризующие возникновение осложнений, сопряженных с выполнением татуировок. В качестве ключевых слов были заявлены такие слова и словосочетания как: «татуаж», «татуировка», «неблагоприятные эффекты», «осложнения татуажа», «реакция на тату», а также различные диагнозы в сочетании со словом «татуировка». Параллельно нами накоплена база клинических случаев, отобранных по обращению пациентов в отделение лазеротерапии и других аппаратных методов лечения и диагностики Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии с осложнениями после выполнения процедуры татуажа. Для анализа случаев применен метод кейз-стади. Клинико-лабораторная диагностика включала сбор анамнеза, осмотр, дерматоскопию, проведение аллергологических проб, бактериологическое исследование, иммунофлюоресцентные тесты, твердофазный иммуноферментный анализ, в ряде случаев выполнялось гистологическое исследование биоптатов ткани татуировки. Для этого материал помещали в 10% формалин на 24 ч с заливкой в парафиновые блоки и последующей стандартной проводкой, окрашиванием срезов гематоксилином и эозином, по Ван Гизон. Микрофотографии сделаны с использованием микроскопа «Lerca DM 100» с цифровой фотокамерой. Статистическая обработка проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами с помощью программных пакетов EXŒL 7.0 (Microsoft, USA) и АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия). Результаты и обсуждение. При проведении контент анализа нами установлено, что для выполнения татуировок во всех тату салонах использовались несертифицированные пигменты, в которых обнаруживалось ряд примесей и загрязнений. Для выполнения татуировок используется широкая цветовая палитра, при этом химический состав пигментов, как правило, не указывается. Установлено, что цветные и черные пигменты имеют различный состав. При этом в составе черных красителей, по-прежнему, преобладает сажа, в то время как ингредиенты цветных красителей обладают значительным количеством примесей, что и обусловливает максимальное количество осложнений [10]. Имеются единичные исследования, посвященные изучению химических веществ, входящих в состав татуировочных пигментов различных цветов. Так, Sowden J.M. и Slater D. c соавт. при изучении красного пигмента с помощью световой и электронной микроскопии в сочетании с рентген-микроанализом установлено, что данный краситель включает алюминий, железо, титан, кремний, кальций, ртуть и кадмий, способных стать причиной различных осложнений [11, 12, 13, 14]. Кроме токсичных веществ, входящих в состав пигментов, используемых для татуировок, рядом исследователей обнаружены соединения, обладающие выраженным мутагенным и канцерогенным действием. При проведении контент-анализа отмечено, что наиболее распространенным осложнением являются аллергические реакции, выражающиеся в 41 анафилактической реакции (0,1%), крапивнице (3%), контактном дерматите (19,9%), экземе (7%). Кроме этого отмечались случаи заражения ВИЧ инфекцией (3%) , гепатитом (8%). Вторичная инфекция присоединялась в 15% случаев . Побочные эффекты обладали выраженным полиморфизмом, включая гнойно-воспалительные, дегенеративные, некротические и опухолевые процессы. В качестве примера приведем несколько клинических случаев, накопленных нами в рамках разработки данной проблемы. Клинический случай №1. Пациентка А., 24 года, обратилась в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента Здравоохранения Москвы в марте 2016 г. с жалобами на бугристый вид татуировки, зуд, жжение, чувство стянутости кожи. Татуировка сделана за 6 месяцев до обращения к дерматологу, в течение 1 -2 месяцев татуировка видоизменилась: приобрела неравномерно бугристый вид, покраснела. При первичном объективном исследовании состояние удовлетворительное, изменение со стороны органов и систем не выявлено. Status localis: на коже спины твердый покрасневший рубец в форме дракона с включениями сине-черного пигмента, с гладкой поверхностью, с возвышениями на протяжении. Рубец при пальпации плотный, безболезненный. Выполнена пункционная биопсия, во всех образцах кожи отмечалось неравномерное распределение пигмента непосредственно под эпидермисом в сосочковом слое дермы, с большим диапазоном размера гранул: от отдельных хорошо различимых гранул пигмента до «пылевидных». В отдельных участках пигмент отсутствовал, однако наблюдалось изменение волокон соединительной ткани, которые имели утолщенный вид по сравнению с остальными волокнами дермы и были представлены гомогенными розовыми волокнистыми массами. Диагноз клинический заключительный: Келоидный рубец (L91.0). При данном диагнозе лазерная терапия является неэффективной, в связи с этим пациентке рекомендовано внутриочаговое введение дипроспана. На фоне проводимой терапии отмечено незначительное клиническое улучшение. При опросе пациентки выяснилось, что в тату-салоне о возможных осложнениях ее не информировали, состав красителей и их свойства не характеризовали, обращали внимание при первичном собеседовании только на эстетические эффекты татуировки. Клинический случай №2. Пациентка Н., 23 года, обратилась в мае 2017г. в Московский научнопрактический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента Здравоохранения Москвы с жалобами на изменение внешнего вида татуировки, шелушения в участках введения красного пигмента, кожный зуд. Появление заболевания отметила через 2 мес. после процедуры, лечилась стероидами, антигистаминными средствами без эффекта. При первичном объективном исследовании состояние удовлетворительное, изменение со стороны органов и систем не выявлено. Status localis: в области участков кожи с красным пигментом и по периферии имеется сухость кожных покровов, в очаге - уплотнение кожи, на поверхности выявлено крупнопластинчатое шелушение, единичные крупные везикуло-буллезные элементы. При гистологическом исследовании обнаружены атрофические изменения в эпидермисе, сглаживание его выростов, на фоне выраженного гиперкератоза и акантоза. Кроме этого визуализировались участки папиломатоза. В дерме диффузно расположены гранулы пигменты, при этом лимфогистиоцитарная инфильтрация отсутствовала. Выраженный отек приводил на некоторых участках к отслойке прилежащей дермы от эпидермиса, при этом образовывались щели, что морфологически соответствует пемфигоидной форме красного плоского лишая. Диагноз клинический заключительный: L.43.8 Другой красный плоский лишай. Пациентке назначено лечение внутриочаговое введение "Дипроспан", топические стероиды, редуцирующие средства. На фоне лечения регресс высыпания в течение 2 мес. составил 70%. Выявленные нами осложнения после процедуры татуажа были соотнесены с данными литературы. Осложнения татуажа условно могут быть разделены на местные (непосредственно в зоне татуировки) и системные (патологические процессы, развившиеся вследствие выполнения манипуляции). По срокам возникновения мы считаем целесообразным выделить осложнения, возникшие непосредственно в момент выполнения процедуры и отсроченные. Срочные побочные эффекты чаще всего характеризовались аллергическими реакциями, так как пигмент является чужеродным антигеном, и в зависимости от иммунологической реактивности организма, реакция на его введение была индивидуальной, вплоть до развития анафилактического шока, а также инфекционные, связанные с нарушениями санитарно-гигиенических норм при проведении процедуры. К отсроченным осложнениям татуировок следует отнести заболевания, возникновение которых обусловлено выполнением процедуры татуажа, первые проявления которых зарегистрированы до 4 нед. (ранние) и свыше 4 нед. (отсроченные). В зависимости от этиологии осложнения татуажа могут быть разделены на инфекционные и асептические. При этом необходимо отметить, что данный побочный эффект не всегда обусловлен нарушением техники выполнения процедуры, но во многом определяется индивидуальной микрофлорой клиента, кожа которого может быть изначально колонизирована патогенными пиогенными микроорганизмами, проникающими в зону татуировки как в момент проведения манипуляции, так и после. На основании проведенных исследований для систематизации имеющихся сведений о побочных эффектах татуировок мы предлагаем следующую классификацию осложнений татуировок. Классификация осложнений татуировок По распространенности: I. Системные (системный саркоидоз (D86), Вич-инфекция (В20), гепатиты (В16), С, D (В17), красный плоский лишай (L43)); II. Местные (контактный дерматит (L25), келлоидный рубец (L91.0)). По времени возникновения: I. Срочные (возникшие в момент выполнения процедуры татуажа: анафилактический срок (Т78.2)); II. Отсроченные: 42 1) ранние осложнения татуажа (пиодермия (L08.0); 2) поздние осложнения татуажа (неспецифическое гранулематозное асептическое воспаление вокруг инородного тела (красителя) (L92.0-L92.9); новообразования, солнечная сенсибилизация). По этиологии: I. Инфекционные: 1) бактериальные (пиодермия (L08.0), стафилококковое поражения кожи в виде ожегоподобных пузырей ; пиогенная гранулема (L98)); 2) вирусные (гепатиты группы: В (В16), С, D (В17), Вич-инфекция, (В20), инфекции передающиеся парентеральным путем); 3) грибковые (микозы); 4) дисбактериоз. II. Аллергические реакции: 1 ) крапивница (L50); 2) аллергический контактный дерматит (L23); 3) контактный дерматит неуточненный (L25); 3) анафилактический шок (Т78.2). III. Гранулематозные реакции: 1 ) неспецифическое гранулематозное асептическое воспаление вокруг инородного тела (красителя) (L92.0-L92.9); 2) неспецифическое гранулематозное асептическое воспаление вокруг инородного тела (красителя) c поражением лимфатических узлов (L92.0-L92.9); 2) саркоидоз кожи (D86.3). IV. Опухоли и опухолевидные образования: 1) келлоид (L91.0); 2) дерматофиброма (D23); 3) пигментный (меланоцитарный) невус (D22). Заключение. Таким образом, несмотря на отсутствия четко прописанных противопоказаний к проведению процедуры татуажа, в конкретных клинических случаях татуировки могут стать причиной возникновения серьезных заболеваниях, что требует дальнейшего изучения данной проблемы для профилактики осложнений и оптимизации лечебной тактики. Учитывая инвазивный характер процедуры и значительное число осложнений необходимо: 1. Разработать перечень противопоказаний для использования татуажа. 2. Поставить вопрос об обязательной сертификации вводимых красителей. 3. Разработать стандарт предварительных лабораторных исследований , предшествующих данной инвазивной процедуре (аллергическая проба на вводимый краситель, бактериологический посев кожи на предполагаемом участке для татуирования и др.) 3. Повысить требования к специалистам, выполняющим татуаж - медицинское образование, сертификат о прохождении первичной аккредитации специалистов с присвоением квалификационной категории «мастер татуажа», 4. Осуществлять сертификацию рабочего места мастера-татуажа с учетом соблюдения асептики и антисептики. 5. Разработать и внедрить единую форму информированного согласия для процедуры татуажа с указанием возможных негативных последствий, согласно разработанной нами классификации. Это требование существует и сейчас, но только как этическое. Необходимо его юридическое закрепление, что предполагает изменение статуса услуг татуажа с эстетических косметологических на медицинские косметологические. Пока этот вопрос является спорным и далеким от решения. Надеемся, что наше исследование поможет в его дальнейшем рассмотрении.

About the authors

Oh. N. Karimov

State budgetary institution of health care of Moscow "The Moscow scientific and practical center of dermatovenerology and cosmetology of Department of health care of Moscow"

Email: med_lazer@mail.ru
Head of the Department of laser therapy and other hardware methods of treatment and diagnostics, PhD Moscow

N. N. Potekaev

RNRMUN.I.Pirogova; State budgetary institution of health care of Moscow "Moscow scientific and practical center of dermatovenerology and cosmetology of Department of health care of Moscow"

Email: med_lazer@mail.ru
Chief specialist dermatovenerologist and cosmetologist of the Department of health of Moscow, Head of the Department of skin diseases and cosmetology, RNRMUN.I.Pirogova; MD, Professor, State budgetary institution of health care of Moscow "Moscow scientific and practical center of dermatovenerology and cosmetology of Department of health care of Moscow" Moscow

A. A. Vorobyov

Volgograd state medical University

Email: cos@volgmed.ru
Head of the Department of operative surgery and topographic anatomy, MD, Professor Volgograd

S. A. Kalashnikov

Pyatigorsk medical-pharmaceutical Institute - branch of Volgograd state medical University, Ministry of health of Russia

Email: kalashnikova-sa@yandex.ru
Head of the Department of morphology, Ph. D. Pyatigorsk

I. Yu. Krainova

Volgograd state medical University

Email: beautydoctor@inbox.ru
cosmetologist, post-graduate student of the Department of philosophy, bioethics and law with the course of sociology of medicine Volgograd

References

Supplementary files