MULTIDISCIPLINARY ASSESSMENT OF PROFESSIONAL COMPETENCE IGAC: WHAT IS THE PLACE OF BIOETHICS?

Full Text

Целью нашей работы является попытка составить матрицу мультидисциплинарной оценки профессиональных компетенций в ходе государственной аттестации выпускников лечебного факультета посредством организации дискурса вокруг выбора вариантов решения многоэтапной ситуационной задачи и определить роль в этом процессе биоэтиков. В качестве модели предлагается задача трех уровней, нарастающей сложности: начинает решать задачу врач ГССП, продолжает врач приемного отделения, завершает врач стационара. Врачевание - это искусство ориентации в списках, соответственно, на каждом уровне решения задачи выпускнику в качестве вариантов выбора предлагаются списки обследований, диагнозов, методов лечения и т.д. Выбор и комментарии к выбору выпускник должен зафиксировать в последнем столбце всех таблиц. Свое решение: «Не показано», «Не характерная клиника» «Запрещено!!!.», «Нет...характерного синдрома», «Нет показаний», а также позитивные выборы следует прокомментировать. В нашей статье возможные ответы выпускника представлены курсивом. Каждый этап решения задачи завершается мультидисциплинарным дискурсом: выпускник должен ответить на серию разнонаправленных вопросов, выявляющих уровень его эрудиции и ПК-5,6,10,12, 15, 16, 17,18,19, 20,21,22,23,25. Условия задачи для каждого этапа в трех, вложенных друг в друга конвертах. Содержимое первого конверта: «Женщина 20 лет, беспокоят боли в правой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Боли появились резко утром в правой паховой области, затем над лоном. Сопровождается тошнотой, рвоты не было. Менсис нерегулярно. Из анамнеза: вопрос - когда были последние месячные, ответ - начались три недели назад, продолжались 4 дня, вопрос - возможна ли беременность (были ли половые отношения), ответ -да, вопрос - были ли беременности, роды: ответ -нет.». Вы - врач ГССП. Правильно ли собран анамнез? Ваши действия? В конверте содержатся три таблицы, которые надо дополнить курсивом и вопросы для обсуждения, устной беседы. ОБСЛЕДОВАНИЕ Табл. 1 кожа чистая, травматических повреждений нет. АД-130 /70, ЧСС-80уд/мин, ЧДД-20/мин, температура тела-36,6 Характер стула однократно жидкий, мочеиспускания без особенностей. Состояние слизистых оболочек - без видимых изменений, Менингиальные симптомы отсутствуют Аускультация сердца Тоны сердца ясные, ритмичны, шумов нет Принять к сведению. Аускультация легких Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет Принять к сведению. Осмотр живота Живот умеренно вздут, мягкий, чувствительный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы слабо выражены. Требуется экстренная госпитализац ия Пульсоксиметр ия 98% Не показано Уровень сахара крови 4,7ммоль\л Не показано Ректальное исследование Область ануса не изменена, сфинктер в тонусе, на высоту стояния пальца очаговых образований не определяется, на перчатке следы кала физиологической окраски Не показано Тропониновый тест Отрицательный Не показан ЭКГ Синусовый ритм Показано Пикфлоуметри я Зеленая зона Не показано Общий осмотр: Состояние относительно удовлетворительн ое, кожа физиологической окраски, тургор кожи сохранен, 34 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ФОРМУЛИРОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА Табл.2 Терапевти ческий профиль Колит Клиника не характерна, нет спастических болей, не характерный стул ЯБ ДПК Клиника не характерна, не характерная локализация и ритм болевого синдрома Болезнь Крона Клиника не характерна ,нет характерных данных анамнеза Синдром раздражен ной кишки Нет диспепсии Пищевое отравление с клиникой кишечного синдрома Нет характерных анамнестических данных, отсутствие признаков общей интоксикации Инфаркт миокарда абдоминал ьная форма Отсутствие изменений на ЭКГ Хирургиче ский профиль Аппендиц ит Схожий болевой синдром, локализация болей в правой подвздошной области Паховая грыжа Нет грыжевого выпячивания Кишечная непроходи мость Клиника не характерна, был стул без особенностей Дивертику лит Схожий болевой синдром, локализация болей в правой подвздошной области Трещина прямой кишки Нет следов крови в кале . Нет боли при дефекации Геморрой Нет следов крови в кале . Нет боли при дефекации Нет характерных анамнестических данных. Неврологи ческий профиль Дорсопати я пояснично го отдела позвоночн ика Нет вертебрального синдрома на поясничном уровне Герпетиче ская инфекция Нет герпетических высыпаний Синдром запирател ьного отверстия Нет боли и слабости в мышцах бедра Гинеколог ический профиль Аднексит Болевой синдром, женский пол, возраст, острое начало заболевания свидетельствует о вероятности данной патологии Внематоч ная беременно сть Болевой синдром, женский пол, возраст, острое начало заболевания, половую жизнь не отрицает, нарушен менструальный ритм. Это может свидетельствовать о вероятности данной патологии. еАнпскоипйл епкосл, в ия озраст, острое начало ьный ритм, что свидетельствует і Перекрут кисты Болевой синдром, женский пол, возраст, острое начало заболевания cвидетельствует о вероятности данной патологии Опухоль яичника Болевой синдром, женский пол, нарушение менструального цикла свидетельствует о вероятности данной патологии Гематолог ический профиль Порфирия Нет красной мочи, боли не характерны Гемобласт оз Не характерен дебют заболевания Эндокрино логически й профиль Сахарный диабет декомпенс ация При кетоацидозе возможно появление болей в животе и положительные перитониальные симптомы Опухоль надпочечн ика Локализация боли односторонняя. Надпочеч никовая недостато чность Характерный болевой синдром, но нет падения АД и изменения (потемнения) кожных покровов Инфекцио нный профиль Энтерок олит Клиника не характерна, нет спастических болей, не характерный стул, нет лихорадки и выраженного интоксикационного синдрома Аскарид оз Клиника острых болей свидетельствует о вероятности данной патологии Иерсини оз Характерный болевой синдром свидетельствует о вероятности данной патологии Урологиче ский профиль цистит Не типичная локализация болей, нет дизурии МКБ В пользу данной патологии свидетельствует односторонний болевой синдром, острое начало. Опухоль почки Не характерно острое начало Нефроп тоз осложне нный В пользу данной патологии свидетельствует односторонний болевой синдром, острое начало, но нет дизурии. На основании полученных данных предлагается сформулировать предварительный диагноз и определиться с выбором отделения для госпитализации. 35 Предварительный диагноз: Острый аппендицит? Апоплексия правого яичника? Показана госпитализация в гинекологическое отделение стационара. ОКАЗАНИЕ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ Табл.3 Анальгин 50%-2,0 в\м Запрещено!!! Но-шпа 2,0 в\м Рекомендовано Дексаметазон 8мг в\в стр Нет показаний Церукал 2,0 в\м Нет показаний Физиологический раствор 500мл в\в кап Нет показаний Димедрол 1,0 в\м Нет показаний Нет оказания помощи Не исключено ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ: Инфекционист: Необходим ли в ходе обследования сбор эпиданамнеза? Какой вопрос в этой связи следует задать пациентке? Терапевт: Как Вы думаете, судя по всему, впервые ли появились у пациентки данные симптомы? Гинеколог: Какие гипотезы можно выдвинуть относительно причин нерегулярности цикла? Необходим ли в ходе обследования анамнез половой жизни? Если да, то какие способы контрацепции эффективны при нерегулярности цикла? Хирург: Необходим ли в ходе обследования операционный анамнез? Врач скорой помощи: Каким должно быть положение пациентки при транспортировке в приемное отделение стационара? Клинический фармаколог: Какие ошибки допущены при сборе анамнеза? Почему не выяснен вопрос о применяемых пациенткой методах контрацепции? Какие из этих методов могли спровоцировать данный патологический процесс? Генетик: Как Вы думаете, судя по всему, есть ли у родственников аутоиммунные заболевания? Биоэтик: В какой форме Вы сообщите предварительный диагноз пациентке? Что будете делать, если она откажется от госпитализации? Участие биоэтика в данном процессе необходимо, поскольку правильно поставленный диагноз еще не означает, что пациент включен в процесс лечения. Его предпочтения могут отличаться от решений врача. Кроме того, переход от теории (сбор анамнеза, постановка диагноза) к практике (терапия) происходит именно вследствие согласия пациента, поэтому вопрос о его получении должен быть ясен для выпускника. Содержимое второго конверта зависеть от тактики, выбранной на уровне врача ГССП, госпитализация пациентки может производиться в терапевтическое, хирургическое, инфекционное или гинекологическое отделение. На уровне врача приемного отделения предлагаются списки по четырем профилям. При выборе перевода в другое отделение применяется список для врача выбранного отделения. Рассмотрим решение ситуационной задачи при правильном выборе: пациентка остается в секторе наблюдения врача- гинеколога. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Табл.4 Аднексит Возможно Апоплексия яичника Возможно Внематочная Возможно беременность Перекрут кисты Возможно правого яичника Опухоль яичника Нет Угрожающий аборт в Нет малом сроке беременности Дисменорея Нет Лапидарные ответы предполагают развернутые комментарии в ходе устной беседы. ОБСЛЕДОВАНИЕ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ Табл.5 ОАК Эр. 4,4, Нв 136, Лей 8,6, СОЭ 17 В приемном отделении не проводится подсчет СОЭ, т.к это занимает час времени ОАМ Уд.вес 1008, белок отр., Лей 47. Эр. 5-6 Соответству ет любому предваритель ному диагнозу Сахар крови 4,7 ммоль\л Не показано АД, пульс 90/50 мм.рт.ст пульс 100 в мин Насторажив ает в отношении внутреннего кровотечения Среактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген и другие остро фазовые белки СРБ=27,5 Фибриноген 3,5 Не показано Моча на ацетон амилазу Отрицательный Не показано УЗИ сердца Без патологии Не показано УЗИ брюшной полости, почек Диффузные изменения поджелудочной железы, свободная жидкость в малом тазу Подтверждае т опасность кровотечения УЗИ малого таза Матка нормальных размеров. Правый яичник незначительной увеличен, есть желтое тело. Вплотную к нему образование пониженной Свидетельств ует в пользу диагнозов: апоплексия правого яичника и трубной беременность ю справа 36 эхогенности, размером 28*13мм (дифференцирова ть между трубой с сгустками). Левый яичник не изменен. За маткой жидкость объемом 25 мл. Рентгенограф ия ОГК Без патологии Не показано Рентгенограф ия брюшной полости Без патологии Не показано Консультация инфекционист а Профильной патологии не выявлено Не показано Консультация невролога Профильной патологии не выявлено Не показано Тест на беременность Отрицательный Исключает беременность ДИАГНОЗ: Апоплексия правого яичника ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ: Дерматовенеролог: Следует ли в приемном отделении взять мазки на гонорею, хламидийную инфекцию? Хирург: Какие симптомы позволяют исключить диагноз острый аппендицит? Клинический фармаколог: Могло ли быть спровоцировано данное заболевание приемом оральных контрацептивов? Специалист по спортивной медицине: Триада «женщина - спортсменка» (дисменорея, остеопороз, энергетический дефицит) имеет ли отношение к данному случаю? Биоэтик: Следует ли в приемном отделении получить информированное согласие? О чем следует проинформировать пациентку? Следует ли в приемном отделении получить согласие на оперативное лечение? Здесь снова мы видим, что принятие клинического решения связано с разрешением этикоправовой ситуации, поскольку недостаточная информация для пациента, неверно сформулированный предмет согласия могут сделать бессмысленной всю предыдущую работу врача. Содержимое третьего конверта включает дидактические материалы для решения вопроса окончательного диагноза и обсуждения эффективности проводимого лечения. В последнем конверте - условия для выявления профессиональных компетенций врача гинекологического отделения: таблицы для оценки дополнительного обследования и коррекции схемы лечения, формулировка окончательного диагноза, рекомендации при выписке. ОЦЕНИТЬ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ - показано при неэффективности консервативного. РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ : • По режиму труда и отдыха • По физическим нагрузкам • По половой жизни • По способу контрацепции • По санаторно-курортному лечению • По прививкам • По продолжению лечения ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ: Специалист по гигиене труда: Режим труда и отдыха в жизни девочки, девушки, женщины: общее и особенное? Гинеколог: Показано ли применение оральных контрацептивов после выписки? Почему не взят в стационаре мазок из влагалища на степень чистоты? Может ли это служить основанием для штрафных санкций со стороны ОМС? Специалист по восстановительной медицине: Какие курорты можно рекомендовать пациентке для комплексной реабилитации после проведенного лечения? Терапевт: На основании данных ОАМ в ходе дополнительного обследования следует ли назначить анализ мочи по Нечипоренко? Нет ответа на вопрос -почему повышены трансаминазы в биохимическом анализе крови? Каковы Ваши предположения? Врач общей практики: Какие подробности анамнеза, которые в дальнейшем сократили бы список дифференцируемых диагнозов, можно было узнать у матери пациентки? Через какое время наступление беременности у данной пациентки безопасно? Специалист по спортивной медицине: Занимается ли женщина спортом, если да, то сколько лет и на каком уровне? Какой двигательный режим у данной пациентки? Какие фармакологические препараты принимает женщина для повышения физической работоспособности (в том случае, если она спортсменка)? Как избыточная физическая нагрузка влияет на гормональный статус женщины? Как занятия спортом влияют на детородную функцию женщины? Невролог: Показано ли исследование вертебрологического статуса при подготовке к беременности? Какие меры профилактики и прегравидарной подготовки должны быть предприняты для предотвращения развития вертебрального синдрома в поздние сроки беременности на фоне углубления поясничного лордоза? Как купировать боль в рамках вертебрального синдрома в поздние сроки беременности? Что вероятнее всего ждет пациентку со сколиозом II степени на поздних сроках беременности? Инфекционист: После переливания крови возможно заражением ВИЧ, ВГ? Через какое время пациентка должна пройти скрининговое исследование? Клинический фармаколог: Есть ли средства для профилактики и предупреждения апоплексии яичника? Какова роль поливитаминных комплексов для женщин? Биоэтик: Как определить степень комплаентности пациентки? Учтены ли ее семейные обстоятельства при составлении рекомендаций? Учтены ли ее материальные возможности при назначении препаратов и/или платных медицинских услуг? Здесь вопросы биоэтика выполняют очень важную функцию - интегрируют необходимое, по мнению врача, и возможное, по мнению пациентки. Стандартные рекомендации, не соотнесенные с реальной ситуацией больного, не будут им выполняться. Одновременно мы фиксируем установку выпускников на профилактическую помощь пациентам, на прогностический подход к каждому конкретному случаю. Это то, чего так не хватает сегодняшней медицине. Таким образом, биоэтическая экспертиза знаний, умений и навыков выпускников медицинских вузов является необходимым условием корректной мультидисциплинарной оценки профессиональных компетенций ИГАК. Но до сих пор специалистов по биоэтике не включают в состав государственных 37 экзаменационных комиссий, на выпускных курсах даже в факультативном виде отсутствует курс клинической биоэтики, а те знания по биоэтике, которые были получены будущими врачами на 2-х курсах, с клиникой не связаны. Поэтому мы предлагаем следующее: 1. Включать в процедуру Междисциплинарной оценки профессиональных компетенций ИГАК для выпускников медицинских вузов вопросы по клинической биоэтике, а в состав членов комиссии -специалистов по этой дисциплине. 2. Учитывая то, что на 2-х курсах, где проходи изучение обязательного курса биоэтики, невозможно разбирать с неподготовленными студентами проблемы биоэтики клинической, необходимо либо ввести на старших курсах практикум по этой дисциплине, либо перенести курс биоэтики на 9 - 10 семестр. 3. Обеспечить курс клинической биоэтики учебным материалом, включая сборник кейзов с образцами их интерпретации.

About the authors

I. A Serova

State budgetary educational institution of higher professional education "Perm state medical Academy named. Wagner"

Email: berrvmoor@yerm.ru
Doctor of philosophical Sciences, Professor of Department of philosophy

A. V Basov

SBEI HPE "Volgograd state medical University"

Email: medsociolog@gmail.com
Candidate of sociological Sciences, associate Professor of Department of philosophy, bioethics and law with a course of medicine sociology

References

Supplementary files