НЕКОТОРЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТОВ-ЖЕНЩИН

Аннотация

Ожирение - это биопсихосоциальная проблема, которую трудно скрыть от окружающих. Это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного, лечения, цель которого - снижение массы тела, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных. В статье представлены некоторые этические особенности отношений врача-эндокринолога и пациентов с ожирением, что особенно актуально в период его пандемии.

Полный текст

Случай 1. Елена, преподаватель СУЗа 52 лет, мать двоих взрослых детей. В настоящее время проживает вдвоем с супругом. Елена обратилась к эндокринологу районной поликлиники с жалобами на избыточную массу тела (рост 165 см, вес 105 кг), 53 повышенный аппетит, слабость, утомляемость, одышку при физической нагрузке. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз Ожирение III по смешанному типу (ОТ/ОБ=1,0, ИМТ 41,01). Пациентка ранее пыталась снизить вес, принимая препарат «Ксеникал», но вынуждена была прекратить прием из-за выраженного послабляющего эффекта, что мало сочеталось с ее режимом дня и спецификой трудовой деятельности. По городу пациентка перемещается на личном автотранспорте и ее двигательная активность сведена к минимуму. Для снижения веса пациентке были рекомендованы следующие мероприятия: • рациональное питание (суточная калорийность в пределах 1 200-1 400 ккал/сутки, ведение пищевого дневника в течение всего периода снижения веса, прием пищи через каждые 3,5 - 4 часа) • Для приготовления пищи использование соли с пониженным содержанием натрия, но не более 5 г в сутки. • Растительная клетчатка по 1 чайной ложке * 3 раза в сутки, добавляя в основные блюда. • Контроль за потреблением источников полноценного белка (нежирные сорта мяса, рыбы, птицы) 200-250 г в сутки. • Соблюдение питьевого режима (1,5-2 л в сутки) • Весь период снижения веса прием поливитаминов и Омега-3 • Оптимизация физической активности. Использование шагомера (10 000 шагов в сутки). Следующего визит был назначен через 1 месяц. В указанный срок пациентка явилась на прием. При расспросе выяснилось, что больная рекомендации специалиста выполняет далеко не в полном объеме. Пациентка не ведет пищевой дневник и не считает калорийность блюд, мотивируя это «отсутствием свободного времени и вероятной малоэффективностью данного мероприятия». При активном расспросе выяснилось, что супруг пациентки имел неосторожность подвергнуть критике ее начинания, а также выразить неприязненное отношение к «бесполезным занятиям». Уже через пару дней после визита к эндокринологу больная прекратила подсчет калорийности блюд, ограничившись 2-е кратным приемом пищи в сутки (завтрак и ужин), уменьшением потребления кондитерских изделий и хлеба. Двигательная активность пациентки сведена к минимуму (по шагомеру до 3 500 шагов в сутки). Пациентка обратилась к эндокринологу с жалобами на неудовлетворительную динамику снижения веса - за месяц «диеты» вес снизился лишь на 3 кг (при стартовом значении 110 кг), при том, что пациентка испытывает постоянное чувство голода. Комментарий. Подписывая информированное согласие, добровольно принимая условия лечения, пациентка взяла на себя ответственность, с которой справиться не смогла. Если бы речь шла о недееспособном пациенте, или о пациенте с тяжелой клинической картиной болезни, то речь об ответственности перед врачом за невыполнение его назначений, идти не могла. Но в данном случае мы имеем дело с практически здоровой женщиной, качество жизни которой снижено из-за постоянных мыслей о недостатках фигуры. Она способна выполнять несложные назначения врача, но проявляет некомплаентность. Ясно, что отсутствие желаемых результатов лечения - результат поведения самой пациентки. Но может ли врач отказаться работать с ней? Нет, профессиональная этика допускает отказ от пациента только по согласованию с ним и при согласии другого врача взять данного пациента под свое наблюдение. Способ разрешения этого конфликта один - более подробно прописывать в Информированном согласии обязанности пациента. Случай2. Татьяна после долгих уговоров привела на прием к врачу-эндокринологу своего супруга Александра в надежде, что доктор «уговорит пациента заняться своим здоровьем». У Александра лишний вес (ИМТ 39, ОТ/ОБ=1,2). Ему 45 лет, он - собственник небольшого, но успешного бизнеса, ведет активную общественную жизнь, часто находится в командировках (авиаперелеты со сменой часовых поясов 1-2 раза в неделю). Из вредных привычек - курение (до 1 пачки сигарет в сутки). При высоком ритме жизни пациент всегда бодр, инициативен, позитивно смотрит на мир и готов ко многим свершениям. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз Ожирение II по смешанному типу. Других значимых изменений в состоянии здоровья не выявлено. Пациенту комфортно в своем весе, он не испытывает стеснения при общении с коллегами, ведет регулярную половую жизнь, более того отмечает повышенное либидо. Негативно относится к идее супруги снизить вес, так как считает, 54 что его качество жизни находится на достаточно высоком уровне и не нуждается в коррекции. Комментарий. В данном случае врач не может вмешиваться в отношения супругов, но свою компетентную точку зрения на проблему высказать может и должен, поскольку к нему обратилась за помощью пациентка. Но на чью сторону станет врач? Если он фиксирует лишний вес у мужчины и полагает, что впоследствии ему грозит метаболический синдром со всеми известными последствиями, он должен предупредить об этом. С другой стороны, явное нежелание мужчины предпринимать какие-то усилия по снижению веса - уже аргумент в пользу того, чтобы не пытаться уговорить его на обследование и лечение. Разумеется, врач рискует не оправдать надежды женщины, которая искренне беспокоится о здоровье мужа, но, с другой стороны, она тем самым ущемляет его право на автономию. Представляется, что в подобной ситуации внутрисемейного конфликта, врач должен руководствоваться одним принципом - принципом уважения автономии пациента. А это значит, что выносить свое суждение по поводу состояния здоровья пациента, который не хочет быть пациентом, врач не должен.