THE ROLE OF BIOETHICS IN THE REALIZATION OF GERONTOLOGICAL APPROACH IN DENTISTRY

Full Text

Сегодня совершенно очевидным является факт постарения населения, то есть увеличения абсолютного и относительного числа лиц пожилого (60 - 74 года), старческого возраста (75 - 89 лет), а также долгожителей (старше 90 лет) [3, 4]. Данная тенденция начала особенно ярко проявляться со второй половины XX века. Любопытно, что причинами такого рода перемен (в возрастно-половой пирамиде, а также структуре воспроизводства населения) стали достижения нашей цивилизации в экономике, социальной политике, культуре и, безусловно, медицине. В результате возник своеобразный парадокс развитых в социально-экономическом плане стран - люди стали жить лучше, однако рождаемость (определяющий фактор естественного движения населения) начала падать, и одновременно возросла доля лиц старших возрастных групп. Таким образом, именно общественный прогресс, во всех его проявлениях, стал едва ли не основной причиной «малодетности» (когда рождаемость снижается до уровня, недостаточного для воспроизводства населения) [3]. Сегодня мы стоим на рубеже серьезных перемен: «эпоха молодых» сменяется «веком пожилых», и эти перемены, безусловно, скажутся на социальном и экономическом благополучии большинства стран, вынудят пересмотреть сложившиеся устои в медицине и организации здравоохранения. Иными словами, общество должно приспособиться к тому, что значительной его частью будут люди старшего возраста [8]. Однако важно понимать, что старость -это полноценный период жизни человека, имеющий свои возрастные задачи и возможности самоактуализации [2, 6]. Старость - это безусловный феномен, до конца не понятый и не разгаданный человечеством. Мы ее страшимся, стараясь как можно дальше отодвинуть время ее прихода. Но, вместе с тем, она манит нас таинственностью, ибо еще на заре своего возникновения человек мечтал о победе над ней, то есть о бессмертии. Существует множество теорий старости, однако, ни одна из них не способна в полной мере ответить на вопросы, касающиеся ее сути [8]. И все же, современный уровень развития гуманитарных наук (например, социологии медицины и биоэтики), к которым все чаще рефлексирует медицина наших дней, дает нам верное представление о том, что старость зависит не только от инволютивных изменений в организме, но и от психологического статуса человека, а также (что немаловажно) от общественных стереотипов (ведь в разные эпохи стариками становились в различном возрасте). В современном же мире молодость продлена не только за счет увеличения продолжительности жизни и достижений в медицине, но и благодаря изменившимся взглядам на старость [5, 6]. Иными словами, понятие «старость» складывается не только из сугубо медицинских и демографических показателей. Роль социума (а также 21 самоощущения человека) в его определении играет весьма важную роль. Значит, и при лечении пожилых людей необходимо отталкиваться в том числе от социально-психологических детерминант [8]. В зарубежной геронтологии весьма популярны четыре основополагающих критерия старения, разработанных еще в 60-е годы XX века Б. Стрехлером [1]: 1. Старение - универсальный процесс; 2. Старение - прогрессирующий, непрерывный процесс; 3. Старение - свойство любого живого организма; 4. Старение сопровождается дегенеративными изменениями. Да, старение - это, безусловно, универсальный и прогрессирующий биологический процесс, однако, в случае человека, он реализуется в конкретных социокультурных, общественных условиях, поэтому значение личностных, психологических и социальных аспектов здесь крайне важно [5]. Сегодня все чаще можно встретить сравнение гериатрии и педиатрии. Действительно, такого рода ассоциации имеют место быть (и старики и дети - это пациенты, имеющие ряд физиологических, и, что не менее важно, психологических отличий). Во многих докладах постоянно говорится о важности геронтологии вообще и геронтостоматологии в частности, однако на деле мы практически не наблюдаем дифференцированного подхода к лечению пациентов старших возрастных групп. Кроме того, по-прежнему спорным остается вопрос о принадлежности геронтостоматологии: составной частью чего она является? Стоматологии, или же геронтологии? Очевидно, что геронтостоматологию целесообразно выделить в отдельную подотрасль [8]. В современных диссертационных работах, статьях и даже монографиях основной упор делается на анатомо-физиологические особенности пожилых, характер инволютивных процессов, происходящих в организме, показатели общесоматической полиморбидности; и это правильно, поскольку рассматривается биологическая основа старости. Однако данный подход, на наш взгляд, не является полным и требует доработки и расширения. Старость - это не только совокупность дегенеративных изменений органов и систем, это еще и серьезные социально-психологические, психо эмоциональные перестройки личности, которые коррелируют с клиническими проявлениями едва ли не любой патологии (в том числе и стоматологической), а, значит, должны быть учтены и оценены врачом. Лечение болезни - это всегда нечто большее, нежели правильно поставленный диагноз и адекватно назначенная терапия (согласно современным стандартам). Это еще и взаимодействие врача с пациентом (что приобретает особое значение в случае пожилых людей). И такой важный фактор успешности лечения, как комплаентность - безусловно, рефлексирует с тем, насколько пациент старшего возраста симпатизирует доктору, а последнее, в свою очередь, зависит от того, насколько врач понимает «старого человека» и, возьмем на себя смелость сказать - насколько он понимает «старость» [7, 9]. Казалось бы, стоит ли тратить время грамотному терапевту на «задушевную» беседу с пожилым пациентом, которая выходила бы за рамки сбора анамнеза? Ведь больной обследован, диагноз поставлен, препараты выбраны, положительная динамика наблюдается, но пациент недоволен! Почему?! Ответ прост -пожилой человек ждал от общения с врачом еще чего-то. И скорее всего, своим знакомым он скажет: «больше к этому врачу я не пойду, а пойду к другому - он приятнее, умеет выслушать...». Такая ситуация не редкость, и очень часто больные старших возрастных групп выбирают более «милых» докторов, которые далеко не всегда являются самыми грамотными. Таким образом, именно в комплексном понимании старости таится успех лечения пожилого человека. Так что же такое старость? Сегодня ученые выделяют несколько ее видов: хронологическую, физиологическую, психологическую и социальную [1]. Хронологическая старость - это возраст, то есть количество прожитых лет (именно этот показатель доминирует в оценке пожилого человека); физиологическая - состояние здоровья (то есть биологические аспекты старения); психологическая -осознание индивидуумом своего места в возрастной структуре (личностная оценка себя, как стареющего человека; именно этот «уровень» старости представляется нам наиболее сложным для понимания); и, наконец, социальная - постарение населения в целом (демографические показатели). Как было отмечено выше: говоря о старении, мы, зачастую представляем лишь биологическую составляющую этого сложного процесса, но даже с этой позиции, далеко не всегда клиницист (особенно стоматолог) оценивает соответствие паспортного (хронологического) возраста биологическому, а, значит, определение темпа старения (ускоренного - когда биологический возраст опережает паспортный, и замедленного - когда наблюдается обратная ситуация) остается без должного внимания [1, 4]. Различают несколько типологий старости. Так, например, А.Г. Вишневский предложил классифицировать старость в зависимости от характера деятельности пожилого человека [4]: · Первый тип - активная, творческая старость (человек закончил свою трудовую деятельность, но продолжает участвовать в общественной жизни; таким 22 образом, он хорошо адаптирован к новым условиям и своей социальной роли и не считает себя ущемленным). · Второй тип - имеет место хорошая социальная и психологическая приспособленность пожилого человека, однако его энергия направлена на устройство жизни: материальное благополучие, самообразование, отдых. · Третий тип - здесь пожилой человек находит главное приложение силы и своей энергии в семье (она становится для него смыслом жизни, поэтому ни хандрить, ни скучать ему некогда), в данном типе преобладают женщины. Однако, в силу возможных конфликтов и «недопониманий» с близкими -удовлетворенность жизнью у таких пожилых несколько ниже, чем у представителей первых двух групп. · Четвертый тип - люди, зацикленные на заботе о своем здоровье, что порождает разнообразные формы активности и даже способно дать пожилому человеку определенное моральное удовлетворение. Такие люди склонны к преувеличению значения своих болезней и аггравации. Важна также стратегия старения, которую выбирает себе человек, то есть то, как он будет преодолевать возрастной кризис. М.В. Ермолаева выделяет две основные стратегии эмоционального старения [1, 5]: 1. Стратегия, предполагающая сохранение дальнейшего личностного роста; 2. Стратегия биологического выживания (сохранение себя, как индивида). Совершенно очевидно, что с точки зрения качества жизни пожилого человека -вторая модель менее состоятельна и конструктивна, поскольку с возрастом наблюдаются последовательные инволютивные изменении в организме, а, следовательно, данная стратегия не сможет обеспечить приемлемый эмоциональный фон, что, напомним, весьма важно в условиях лечения болезни. Первая же стратегия, способна справиться с формированием субъективной удовлетворенности жизнью и с принятием себя в условиях старения, а, следовательно, иным может быть и диалог врача с пациентом. К сожалению, наиболее часто у лиц старших возрастных групп можно наблюдать пониженный эмоциональный фон, то есть преобладание второй стратегии, однако вряд ли данный аспект не поддается коррекции, хотя бы частичной [5]. Нужно помнить, что пожилой человек сталкивается с большим количеством проблем: 1. Снижение когнитивных способностей; 2. Нарастание общесоматической полиморбидности; 3. Социализация после трудовой деятельности; 4. Принятие старости; 5. Одиночество; 6. Потребность в социальномедицинской помощи И то, как он будет решать эти проблемы -зависит от выбранной им стратегии старения. Иными словами, данные особенности эмоциональной сферы не могут оставаться без внимания врача, поскольку от них должна зависеть модель взаимоотношений «врач-пациент». В этой связи, для понимания врачом старости и стареющего человека (без этого говорить о полноценном лечении пожилых нельзя) - стоит обратиться к помощи биоэтики. Впервые понятие «биоэтика», как известно, ввел В.Р. Поттер, считавший ее своего рода «мостом» между «фактами» и «ценностями». Им были использованы два греческих слова: bios (жизнь), представляющее факты жизни и науки о жизни, и éthos (мораль), относящееся к ценностям и обязанностям. Таким образом, биоэтика возникает как часть теории морали, превращаясь в регулятор нравственного отношения ко всему живому (последнее является предметом биоэтики), а также отношений в области медицинского обслуживания (отношение к человеку, как живому существу, является ее приоритетной ценностью) [7]. Представляется, что особую роль биоэтика играет при реализации геронтологического подхода в целом и геронтостоматологического - в частности. Причем, особое внимание следует уделить таким основным понятиям биоэтики, как взаимоотношение «врач-пациент», а также «этика» и «деонтология». Итак, о каких же особенностях пожилого и старческого возраста необходимо помнить практическому врачу? Сегодня, для оценки качества и эффективности проводимой терапии любой патологии широко используется показатель комплаентности больного. Иными словами, «приверженность» лечению - есть важнейший гарант его успешности. Когда речь идет о больных пожилого и старческого возраста, то этот показатель приобретает еще большую важность, поскольку комплаентность во многом зависит от воли и концентрации внимания пациента, а в старшем возрасте, как известно, наблюдается снижение когнитивной активности и познавательной деятельности. При реализации комплексного геронтологического подхода это необходимо учитывать [6, 9]. Тем не менее, сегодня известно, что основная часть умственных навыков пожилого человека остается сохраненной, однако весьма ощутимо меняется скорость выполнения умственных, аналитических операций. С другой стороны, пожилой и старческий возраст 23 характеризуются стремлением к основательности и точности (в отличие от молодых людей, которые гораздо охотнее действуют наугад, «импровизируя», и «доверяясь случаю») [10]. Общение врача и пациента - это всегда обмен информацией. И то, как будет подана информация от доктора (в какой форме), в какой степени она будет адаптирована для человека старшего возраста - будет зависеть и показатель комплаентности [9]. Люди старших возрастных групп хуже воспринимают информацию, их сенсорная (кратковременная) память уже не столь эффективна, и для обработки и сохранения «входящих» данных требуется больше времени, поэтому если врач говорит слишком много и насыщенно, то пожилой человек просто не успевает справиться с таким потоком слов. Изменения происходят и в долговременной памяти: пожилые гораздо легче запоминают нужную, необходимую им информацию, особенно если она структурирована в виде инструкции, классификации или схемы, то есть когда запоминаемый материал организован [5, 6]. Важно помнить, что и психическая активность пожилых лиц падает, они быстро устают, поэтому доктор должен не только давать собеседнику передохнуть, но также создавать условия для наилучшего восприятия сказанного, поскольку пожилые легко отвлекаются и теряют нить разговора. Люди старших возрастных групп всегда тяжело воспринимают и переживают свою болезнь, тревожась и нередко впадая в депрессию. Зачастую, столь ярко окрашенный эмоциональный фон связан со страхами не столько перед самой болезнью, сколько перед вероятностью стать беспомощным, недееспособным и зависимым от других. Пожилые плохо адаптируются к новому, и, понимая это, подсознательно не желают принимать новый распорядок дня, новую обстановку, новые правила, диктуемые им болезнью. Поэтому такие пациенты часто замыкаются и «уходят в себя» [6, 7]. Важно помнить, что познавательные возможности во многом зависят от самооценки пожилого человека, его внутреннего настроя, поэтому психологические составляющие общения врача с пациентом в данной ситуации играют едва ли не определяющую роль [2]. Подобно детям, пожилые нуждаются в постоянном «поощрении» своих действий, что как бы демонстрирует больному его дееспособность, повышая тем самым показатели комплаентности и эффективности терапии. Пожилые люди склонны к «ностальгированию», поэтому расспросы о прошлом воспринимаются ими весьма положительно, что нужно использовать врачу при сборе анамнеза, как бы незаметно вставляя интересующие вопросы, добиваясь правильных ответов, вызывая не пациента, а, скорее, собеседника, на откровенный разговор. То есть важно продемонстрировать заинтересованность врача не только в патологии, но и, что куда более важно, в судьбе пожилого пациента. Ощущение «участия врача» очень важно для больного старшего возраста, это, своего рода, основа комплаентности в геронтологии. Всегда нужно помнить, что уход человека на пенсию, потеря друзей и «приобретение» болезней приводят к резкому сужению круга возможной его деятельности. Именно поэтому в данной возрастной группе чувство одиночества и ненужности преобладает и доминирует [5]. Представляется, что эффективное лечение лиц пожилого и старческого возраста не может обходиться и без оценки уровня их депрессии и стрессовой нагрузки, что имеет особое значение в условиях стоматологического приема. К примеру, тест Спилбергера, оценивающий личную и ситуативную тревожность, и содержащий всего 40 вопросов, может вполне справиться с этой задачей и помочь врачу сориентироваться в выборе стратегии своего поведения с пациентом. Типичным явлением для старших людей является возрастно-ситуационная депрессия, когда наблюдается равномерное и стойкое снижение настроения без наличия нервнопсихического расстройства. Такого рода депрессия сопровождается чувством пустоты и ненужности окружающим, а также негативности будущего [5, 6]. Таким образом, с возрастом человек становится более ранимым, а, значит, требует к себе чуткого и внимательного отношения не только со стороны родных и близких, но и со стороны врачей. Особенно, когда речь идет о стоматологическом приеме, который априори является существенным стрессовым фактором. Особое место в гериатрии, с нашей точки зрения, занимает лечение патологии челюстнолицевой области. На стоматологическом приеме можно обнаружить значительно большую стрессовую нагрузку, а, значит, комплексная реализация геронтологического подхода (с привлечением не только современных медицинских знаний, но и клинической психологии, медицинской этики и биоэтики в целом) более чем оправдана и необходима. В чем же заключаются особенности стоматологического приема, как стрессового фактора у пожилого человека? На наш взгляд эти особенности сводятся к следующему: · У большинства пожилых людей имеется априорное мнение о болезненности всех стоматологических процедур (раньше, в отсутствии эффективных анестетиков, манипуляции действительно были весьма болезненными, а переход к современным стоматологическим технологиям остался, во многом, незамеченным для пожилых людей). Хотя, разумеется, стоматофобия не является 24 критерием отличия пожилого пациента от молодого. · Обращение пожилого человека к стоматологу происходит, как правило, по поводу зубного протезирования, заболеваний пародонта (являющихся главной причиной потери зубов в старшем возрасте), а также патологий слизистой оболочки полости рта (многие, из которых сопровождаются болезненностью и канцерофобией). Страх перед невосполнимой утратой естественных зубов (сохранность которых существенно влияет на показатели качества жизни) лишь усложняет эмоциональное восприятие стоматологического приема. Кроме того, наличие ортопедических конструкций в полости рта (особенно съемных) изменяет самовосприятие пожилого человека. Это для него всегда стресс. Иными словами, беззубая челюсть - один из самых ярких и неприятных признаков старения. · Стоматологическое лечение (особенно зубное протезирование) - это весьма затратный вид медицинской помощи. Финансовый вопрос всегда интересует и беспокоит пожилого человека (особенно в условиях российской действительности). · Общение пациента и врача-стоматолога - всегда чуть более тесное, нежели со специалистами иного профиля, поэтому эмоциональная окраска такого рода взаимодействия крайне важна для пожилых людей (для которых личностные качества доктора ничуть не менее важны, чем его профессиональные навыки и умения). Соответственно, если врач не в полной мере следует принципам этики и деонтологии - это может крайне негативно сказаться на восприятии пациентом всего лечения. Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что реализация геронтологического подхода (в том числе в стоматологии) не может быть состоятельна без комплексного понимания старости, а, следовательно, при работе с пожилыми пациентами, врач должен руководствоваться положениями, которые, с нашей точки зрения, помогут выработать правильную стратегию поведения с больными старших возрастных групп и, тем самым, повысить эффективность лечения: 1. Врач должен оценивать и учитывать вид и типологию старости, а также темп и стратегию старения. 2. Врач должен помнить об основных проблемах пожилого и старческого возраста. 3. В процессе общения с пожилым пациентом, врач должен учитывать психоэмоциональные особенности и когнитивные изменения, имеющие место у лиц старших возрастных групп. 4. При работе с пожилыми пациентами врач должен уделять особое внимание эмоциональной составляющей, а также уровню стрессовой нагрузки (последнее особенно актуально в условиях стоматологического приема). Представляется, что геронтологический подход может стать своеобразным предиктором смены научной и практической парадигм медицины, поскольку гериатрия является своего рода «интегратором» клинических знаний, а также психологии и биоэтики. Геронтостоматология в состоянии быть авангардом такого рода изменений, поскольку привнесение в нее сведений о социальнопсихологических особенностях пожилых является необходимой мерой, единственной, способной обеспечить качественное, комплексное лечение пациентов старших возрастных групп. Медицинские и демографические причины становления и выделения геронтостоматологии не вызывают сомнений, равно как не должны вызывать сомнений и причины социально-психологические, и главную роль в понимании последнего должна сыграть именно биоэтика, дающая ответы на самые главные вопросы о жиз

About the authors

I. V Firsova

Volgograd State Medical University

Email: pin177@rambler.ru
Doctor of medical sciences, professor, Head of the chair of the therapeutic stomatology

S. V Krainov

Volgograd State Medical University

Email: krajnosergej@yandex.ru
Post-gradient student of the chair of the therapeutic stomatology

A. N Popova

Volgograd State Medical University

Email: kseni4ka91@bk.ru
Ph.D., Assistant Professor of the chair of the therapeutic stomatology

References

Supplementary files