Эндоваскулярная коррекция у больной с синдромом диабетической стопы на фоне поражения артерий голени TASC D (клиническое наблюдение)

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

В настоящее время, по данным Минздрава РФ, число больных сахарным диабетом составляет 3,3 % населения России. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются системные сосудистые осложнения, в частности, поражение периферических сосудов нижних конечностей. Необходимым условием купирования инфекционных и трофических процессов при нарушении проходимости сосудов конечности является восстановление магистрального кровотока. В последние годы предпочтение отдается эндоваскулярным методам реваскуляризации. Цель работы – демонстрация клинического наблюдения и оценка эффективности эндоваскулярной транслюминальной балонной ангиопластики (ТЛБП) для коррекции поражений голени класса TASC D у больной с синдромом диабетической стопы (СДС), а также анализ данных литературы по применению данной методики при поражении сосудов нижних конечностей Материал и методы. Клиническая часть работы проводилась на базе хирургических отделений ГУЗ ГКБСМП № 25 г. Волгограда. Для диагностики поражения сосудов нижних конечностей использованы традиционные методы исследования: дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, селективная ангиграфия артерий левой нижней конечности. Информационными базами явились данные: PubMed, КиберЛенинка, Google Scholar, Medline, eLIBRARY и Регистра сахарного диабета РФ от 2021 года. Результаты. Обзор исследований, посвященных изучению возможностей проведения реваскуляризации нижних конечностей при лечении пациентов с синдромом диабетической стопы, показывает, что ТЛБП у больных с критической ишемией конечности для ее сохранения обходятся государству в 4–7 раз дешевле, чем ампутации и последующие этапы протезирования и реабилитации. Выполнение реконструктивных операций дает положительные результаты реваскуляризации конечности в 70–80 %. В статье представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее возможность и эффективность эндоваскулярной балонной ангиопластики, как одного из вариантов эндоваскулярной коррекции при гнойно-некротическом поражении стопы у больной с синдромом диабетической стопы на фоне поражения артерий голени TASC D. Заключение. Транслюминальную баллонную ангиопластику на фоне критической ишемии артерий голени у пациентов с сахарным диабетом можно рассматривать как операцию выбора для спасения конечности.

Полный текст

В 2020 г., по данным Министерства здравоохранения России, число больных сахарным диабетом (СД) приблизилось к 4,8 млн человек (3,23 % населения РФ) [1]. Больные СД в 5 раз чаще страдают атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей, а у каждого десятого пожилого больного СД возникают различные варианты гнойно-некротических поражений нижних конечностей, которые в 30–50 % случаев заканчиваются высокой ампутацией, летальность при этом колеблется от 28 до 40 % [2, 3].

Диабетическая ангиопатия в сочетании с атеросклерозом имеет ряд специфических патофизиологических проявлений, поэтому лечение этой группы пациентов представляет определенные трудности. Атеросклеротические поражения при СД развиваются особенно часто в большеберцовых артериях, обеспечивающих прямой приток крови к стопе, с высокой распространенностью их протяженных окклюзий [4]. Неблагоприятные исходы связаны с сочетанием ряда факторов, включающих анатомическое распространение сосудистых окклюзий, наличие инфицированных трофических язв, поражения нервной системы, почечной недостаточности, развитие атеросклеротического процесса в коронарных и мозговых артериях [5, 6].

Присоединение инфекции и ее чрезвычайно быстрое распространению в ишемизированной диабетической стопе требует немедленного вмешательства, включающего активную хирургическую обработку очага инфекции с удалением всех некротических тканей, адекватное дренирование ран, проведение рациональной антибактериальной терапии [7].

Целью хирургического лечения при этом является сохранение полезной функции конечности путем удаления минимального количества измененных тканей.

В случаях тяжелой ишемии для успешной борьбы с инфекционным процессом необходима реваскуляризация (РВ) дистальных отделов нижней конечности. Современные данные свидетельствуют о том, что РВ оказывает положительное влияние на кровоток, перфузию, системную функцию эндотелия, на заживление ран и спасение конечности [8].

В 1987 г. G. I. Taylor и J. H. Palmer ввели анатомическую концепцию, в соответствии с которой стопа может быть разделена на трехмерные блоки ткани, каждый со своей собственной питающей артерией. Прямая РВ приводит к восстановлению пульсирующего кровотока через питающую артерию в область локализации язвы, в то время как при непрямой РВ кровоток восстанавливается через коллатеральные сосуды, выходящие из соседних ангиосом [9]. РВ за счет восстановления прямого кровотока к одной из артерий стопы, питающей анатомическую область раны, улучшает ее заживление, способствует устранению инфекции, предотвращает или ограничивает уровень ампутации [10].

У больных с диабетической ангиопатией имеется многоуровневое окклюзионно-стеноти-ческое поражение артериального русла, что создает проблемы с восстановлением кровотока у этих пациентов. По данным TASC (TransAtlantic Society Consensus) [11], были прослежены результаты лечения наиболее тяжелых больных, которым нельзя было выполнить реваскуляризацию либо она была безуспешной. Оказалось, что в течение шести месяцев 25 % пациентов умерли, 30 % – перенесли высокую ампутацию, у 20 % – сохранялась критическая ишемия конечности. Хирургическая реваскуляризация снижает частоту высоких ампутаций при критической ишемии с 95 до 25 % [10]. Однако до сих пор нет единого мнения о показаниях, времени выполнения реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств.

По морфологии поражения бедренно-подко-ленного сегмента выделяют следующие категории больных (рекомендации TASC): тип А – единичный стеноз длиной менее 3 см; тип В – единичный стеноз длиной 3–10 см, не затрагивающий дистальный сегмент подколенной артерии, множественные поражения каждое длиной менее 3 см; тип С – единичный стеноз или окклюзия длиной более 10 см; тип D – окклюзия общей бедренной артерии или полная окклюзия подколенной артерии и проксимальной трифуркации [11].

Восстановление кровотока как с помощью хирургического, так и эндоваскулярного доступа является важным терапевтическим вариантом лечения атеросклеротических поражений у больных СД, а баллонная ангиопластика и стентирование стали золотым стандартом при проведении процедур восстановления кровотока у пациентов с синдромом диабетической стопы и гангреной [12]. Эти пациенты, как правило, имеют тяжелое поражение подколенных и большеберцовых артерий с распространенными протяженными сегментарными кальцинированными окклюзиями, что создает технические сложности при проведении РВ [13, 14]. Эндоваскулярные медоды лечения требуют индивидуального подхода, но для вмешательства на инфрапоплитеальных сосудах предпочтительна баллонная ангиопластика [10]. Существенным недостатком чрескожной баллонной ангиопластики является высокая частота рестенозов: так, через 3 года от момента проведения вмешательства проходимыми остаются только 65 % «леченых» артерий [9].

Важно отметить, что сопутствующее заболевание артерий нижних конечностей у пациентов с язвами диабетической стопы связана с большей частотой неудач заживления ран и необходимостью ампутации. Эта ассоциация является сложной, и различные исследования показали, что успешная РВ и заживление язвы не всегда коррелируют [15].

Цель работы

Представить клиническое наблюдение эффективного применения эндоваскулярной транс-люминальной балонной ангиопластики (ТЛБП) для коррекции поражений голени класса TASC D у больной с синдромом диабетической стопы (СДС).

Методика исследования

Клиническая часть работы проводилась на базе хирургических отделений ГУЗ ГКБСМП № 25 г. Волгограда.

Для диагностики поражения сосудов нижних конечностей и определения показаний к операции использованы традиционные методы исследования: клинико-лабораторные обследования, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, селективная ангиграфия артерий левой нижней конечности.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое наблюдение, представленное ниже, показывает возможности комплексного (в т. ч. эндоваскулярного) лечения больных с гнойно-некротической формой СД в сочетании с заболеванием артерий нижних конечностей.

Больная М., 63 лет, поступила в срочном порядке в хирургическое отделение ГУЗ ГКБСМП № 25 с жалобами на боли в области левой стопы, повышение температуры до 38 °С.

Анамнез заболевания. Больна в течение недели, когда после физической нагрузки появились боли на подошвенной поверхности левой стопы. В последующем боли усилились, появилась припухлость, краснота, повышение температуры. В течение 14 лет страдает сахарным диабетом.

Общее состояние средней тяжести. Локальный статус. На подошвенной поверхности левой стопы отек, гиперемия на площади до 8 × 10 см, в центре участок флюктуации. Пульсация на подколенной и периферических артериях стопы слева не определяется.

Консультирована терапевтом, эндокринологом. Диагноз основной: Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Флегмона левой стопы.

Сопутствующая патология: ИБС ФК1. Кардиосклероз. ХСН 1 ст. ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст., артериальная гипертензия 3, риск 4.

В срочном порядке выполнена операция – вскрытие флегмоны. В послеоперационном периоде – перевязки, в т. ч. некрэктомии. Рана 10 × 6 см, в глубине подошвенный апоневроз, отделяемое серозно-гнойное, грануляции вялые, тусклые. Выполнено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Левые общая, глубокая и поверхностная бедренные артерии проходимы, не стенозированы. В подколенной артерии стеноз 50 % просвета, в артериях левой голени магистральный кровоток не определяется. Консультация ангиохирурга.

Заключение. Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей в сочетании с облитерирующим атеросклерозом. Стеноз подколенной артерии слева, окклюзия передней и задней большеберцовых артерий слева, тип D по TASC. Рекомендовано эндоваскулярное вмешательство.

Операция. Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) подколенной артерии, тибиоперонеального ствола слева. Под м/а выполнена пункция левой бедренной артерии, установлен интродьюсер 6 Fr. Выполнена селективная ангиграфия артерий левой нижней конечности при которой выявлена субокклюзия подколенной артерии и окклюзия тибиоперонеального ствола (рис. 1). Выполнена ТЛБАП в зоне субокклюзии баллоном 5,0 × 40 мм, давление 8 атм. В области тибиоперонеального ствола ТДБАП баллоном 3,0 мм × 100 мм, давление 10 атм. Получен хороший антеградный кровоток в подколенной, заднебольшеберцовой и малоберцовой артериях (рис. 2). Передняя большеберцовая артерия окклюзирована.

 

Рис. 1. Ангиограмма больной М. до ангиопластики. Стеноз подколенной артерии (прерывистая стрелка). Окклюзия артерий голени (сплошная стрелка)

 

Рис. 2. Ангиограмма больной М. после ангиопластики. Восстановление магистрального кровотока в проксимальном (а) и дистальном (б) отделах голени

 

Послеоперационный период без осложнений. Со стороны раны положительная динамика, заживление вторичным натяжением.

Главным компонентом в лечении пациентов трофическими поражениями нижних конечностей на фоне СДС и нарушения проходимости сосудов голени является адекватная реваскуляризация. Любые попытки консервативной терапии без восстановления проходимости сосудов не приводят к положительному результату [10]. Согласно данным современной литературы ТЛБАП и стентирование подколенных артерий и артерий голени является предпочтительным методом РВ у больных с СДС [14].

При анализе данных публикаций за последние 5 лет можно отметить тенденцию к увеличению числа малоинвазивной эндоваскулярной РВ, для коррекции стенозов и окклюзий инфрапоплитеальных сосудов у больных с СДС [15], однако зачастую эти методы не применяются, что обусловлено рядом факторов, в частности, поздним направлением пациентов в специализированные отделения лечебных учреждений, отсутствием необходимого оборудования и расходных материалов, недостаточным информированием врачей и пациентов о возможностях данного метода.

Исходя из приведенного клинического наб-людения, а также основываясь на опыте работы с подобными пациентами, мы хотим показать, что применение рентгенэндоваскулярных вмешательств является эффективным методом РВ при стенозах и окклюзиях инфрапоплитеальных атрерий у больных с трофическими нарушениями на фоне СДС, что позволяет добиться заживления гнойно-некротических ран, замедлить прогрессирование процесса и, самое главное, избежать ампутации пораженной конечности.

Таким образом, мы считаем, что каждый пациент с окклюзией дистальных артерий нижних конечностей и трофическими нарушениями на фоне СДС должен быть рассмотрен на предмет необходимости и возможности проведения эндоваскулярной РВ.

Заключение

Проведенный обзор исследований демонстрирует, что реваскуляризация прочно вошла в широкую международную практику лечения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. Эффективность подобных вмешательств подтверждена рядом исследований с высоким уровнем доказательности. Однако показания к применению отдельных методик реваскуляризации еще не полностью отработаны в зависимости от локализации стеноза, его протяженности, степени тяжести синдрома диабетической стопы, что требует дальнейшего изучения данной проблемы. В клиническом наблюдении показана эффективность эндоваскулярных вмешательств в коррекции поражений артерий голени класса TASC D у больной с синдромом диабетической стопы. Транслюминальную баллонную ангиопластику на фоне критической ишемии артерий голени у пациентов с сахарным диабетом можно рассматривать как операцию выбора для спасения конечности.

×

Об авторах

М. И. Пароваткин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: strelec1953@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

В. В. Матюхин

Волгоградский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25

Автор, ответственный за переписку.
Email: victor.matyukhin@gmail.com

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград; Волгоград

А. В. Легкий

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25

Email: legky@list.ru

заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Россия, Волгоград

В. А. Гольбрайх

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: golbrah@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Н. Н. Стрепетов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: nstrepetov@mail.ru

ассистент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

С. С. Маскин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: maskins@bk.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Список литературы

  1. Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К., Железнякова А. В., Исаков М. А. Эпидемиологические характе-ристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахар-ного диабета на 01.01.2021. Сахарный диабет. 2021;3(24):204–221. doi: 10.14341/DM12759.
  2. Mills J. L. Sr., Conte M. S., Armstrong D. G., Pomposelli F. B., Schanzer A., Sidawy A. N.. et al. The Society for Vascu-lar Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220–234.e1–2. doi: 10.1016/j.jvs.2013.08.003.
  3. Vrsalovic M. Diabetes and peripheral artery disease: A bad combination. Am J Surg. 2018;216(1):182–183. doi: 10.1016/j.amjsurg.2017.01.028.
  4. Hinchliffe R. J., Forsythe R. O., Apelqvist J., Boyko E. J., Fitridge R., Hong J. P. et al. Guidelines on diagnosis, progno-sis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(S1):e3276. doi: 10.1002/dmrr.3276.
  5. Faglia E. Characteristics of peripheral arterial disease and its relevance to the diabetic population. Int J Low Extrem Wounds. 2011;10(3):152–166. doi: 10.1177/1534734611417352.
  6. Gershater M. A., Löndahl M., Nyberg P. Larsson J., Thörne J., Eneroth M. et al. Complexity of factors related to out-come of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot ulcers: a cohort study. Diabetologia. 2009;52(3):398–407. doi: 10.1007/s00125-008-1226-2.
  7. Schaper N. C., Andros G., Apelqvist J. Bakker K., Lammer J., Lepantalo M. et al. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(S1):218–224. doi: 10.1002/dmrr.2255
  8. Conte M. S., Bradbury A. W., Kolh P. White J. V., Dick F., Fitridge R. et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6S):3S-125S.e40. doi: 10.1016/ j.jvs.2019.02.016
  9. Taylor G. I., Palmer J. H. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40(2):113–141. doi: 10.1016/0007-1226(87)90185-8.
  10. Caetano A. P., Vasco I. C., Gomes F. V., Costa N. V., Luz J. H., Spaepen E. et al. Successful Revascularization has a Significant Impact on Limb Salvage Rate and Wound Healing for Patients with Diabetic Foot Ulcers: Single-Centre Retro-spective Analysis with a Multidisciplinary Approach. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020;43(10):1449–1459. doi: 10.1007/s00270-020-02604-4.
  11. Dormandy J. A., Rutherford R. B. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg. 2000;31(1 Pt 2):S1–S296.
  12. Mayor J. M., Valentin W., Sharath S., Barshes N. R., Chung J., Kougias P. et al. The impact of foot infection on infrain-guinal bypass outcomes in patients with chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2018;68(6):1841–1847. doi: 10.1016/j.jvs.2018.04.059.
  13. Forsythe R. O., Jones K. G., Hinchliffe R. J. Distal bypasses in patients with diabetes and infrapopliteal disease: technical considerations to achieve success. Int J Low Extrem Wounds. 2014;13(4):347–362. doi: 10.1177/1534734614546951.
  14. Hinchliffe R. J., Brownrigg J. R. W., Andros G., Boyko E. J., Fitridge R., Mills J. L. et al. Effectiveness of revasculariza-tion of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(S1):136–144. doi: 10.1002/dmrr.2705.
  15. Ponukumati A. S., Krafcik B. M., Newton L., Baribeau V., Mao J., Zhou W. et al. Association between tissue loss type and amputation risk among Medicare patients with concomitant diabetes and peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2024;80(5):1543–1552.e12. doi: 10.1016/j.jvs.2024.06.019.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Ангиограмма больной М. до ангиопластики. Стеноз подколенной артерии (прерывистая стрелка). Окклюзия артерий голени (сплошная стрелка)

Скачать (359KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Ангиограмма больной М. после ангиопластики. Восстановление магистрального кровотока в проксимальном (а) и дистальном (б) отделах голени

Скачать (613KB)
Метаданные

© Пароваткин М.И., Матюхин В.В., Легкий А.В., Гольбрайх В.А., Стрепетов Н.Н., Маскин С.С., 2025

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.