Variants of the position of the first permanent molars relative to the pterygoid vertical plane on a lateral teleradiography

Толық мәтін

Анализу телерентгенограмм в клинике ортодонтии посвящено значительное число исследований, проведенными специалистами морфологического и клинического профиля [1, 2]. Несмотря на многочисленные методы анализа, с каждым годом неуклонно растет количество новых методов и модификация ранее известных. Предложен метод определения положения и размеров челюстей, основанный на положении апикальных точек с учетом трузионного типа резцов [3].

Большинство исследователей обращает внимание на то, что использование традиционных реперных точек на телерентгенограмм в некоторых случаях осложняется наложением соседних структур, что затрудняет анализ результатов. Особое значение имеет построение окклюзионной линии, позволяющей оценить расположение дистальных и межрезцовых окклюзионных точек, определяющихся расположением ключевых зубов [4].

При оценке высоты прикуса специалисты используют соразмерность между гнатической и назальной частями, считая носовой отдел головы относительно стабильным размером. В то же время при некоторых системных заболеваниях отмечается снижение высоты носового отдела, что представлено в работах исследователей, оценивающих фенотипические особенности проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области [5, 6].

В основе многочисленных анализов лежит построение Франкфуртской горизонтали, дистальным ориентиром которой является слуховой проход [7]. Однако в данной работе отмечено, что наружный слуховой проход не всегда хорошо проецируется на телерентгенограмме из-за наложения скулового отростка, а также вариабельности его размеров. В связи с этим наиболее оптимальными ориентирами для исследования являются костные элементы нижнечелюстного сустава [8, 9].

В данных исследованиях показано использование кондилярной точки при построении краниофациальной линии, отграничивающей мозговую часть черепа от лицевого отела.

Особое место в биометрии зубочелюстных дуг отводится положению моляров, а первые моляры считаются ключом окклюзии.

Большинство исследований учитывает положение дистальной поверхности ключевого зуба, либо вершину его дистального бугорка. Однако вполне закономерным наблюдением является вариабельность одонтометрических параметров и, в частности, жевательной группы зубов [10]. В приведенных исследованиях также отмечены особенности положения передних зубов. Кроме того, исследователи отмечают, что положение резцов оказывает влияние на мягкие ткани и отражается на трузионном расположении губ [11]. Очевидно, что размеры зубочелюстных дуг и положение ключевых зубов на боковой телерентгенограмме зависят от сагиттальных размеров гнатического отдела лица. В данном исследовании специалисты обратили внимание и на соразмерность сагиттальных и трансверсальных размеров краниофациального комплекса.

Подобные исследования, направленные на анализ соразмерности частей лицевого отдела и зубочелюстных дуг, лежат не только в основе диагностики аномалий в различных направлениях, но и определяют тактику лечебно-профилактических мероприятий [12–14]. Отмечено, при асимметрии зубных дуг возможно изменение положения и ключевых зубов, особенно при отсутствии одного из премоляров.

В специальной литературе изложен метод определения положения первых постоянных моляров в зависимости от возраста пациента.

Особенностям основных параметров кранио-фациального комплекса посвящены исследования специалистов морфологов и стоматологов [15, 16]. Исследователи обратили внимание на динамику изменений после очередной группы прорезывания зубов.

Однако до настоящего времени остаются спорными вопросы положения первых постоянных моляров с учетом как возрастных, так и индивидуальных параметров. Особое внимание требует определение реперных точек на первых молярах, в большинстве случаях которых обращают внимание на дистальную поверхность ключевых зубов. Все выше изложенное предопределяет цель настоящей работы.

Цель работы

Определить варианты положения первых постоянных моляров относительно крыловидной вертикальной плоскости на боковой телерентгенограмме и разработать модель прогнозирования оптимального положения ключевых зубов в структуре гнатического отдела лица.

Методика исследования

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе определяли положение первых постоянных моляров по отношению к крыловидной вертикали по методу Ralph E. McDonald.

С этой целью изучено 48 телерентгенограмм в боковой проекции. На всех рентгенограммах были признаки физиологической окклюзии.

Согласно указанному методу на рентгенограммах проводили Франкфуртскую горизонталь. Учитывая мнения специалистов относительно ориентиров для построения и вариабельность положения наружного слухового прохода, в качестве задней точки использовали верхнюю выпуклость суставной головки нижней челюсти («Cond»). Передняя точка традиционно располагалась на нижнем крае глазницы и определялась как орбитальная точка Or.

Находили положение точки Pt, которая располагалась на пересечении нижнего края круглого отверстия и задней стенки крыловидно-верхнечелюстной щели, и перпендикулярно к Франкфуртской горизонтали проводили крыловидную вертикальную линию, которую принято обозначать как плоскость PTV. Расстояние от крыловидной вертикальной плоскости PTV до дистальной поверхности верхнего первого постоянного моляра определяло его положение, которое, по мнению R. E. McDonald, соответствовало возрасту пациента, увеличенному на 3 мм.

С методологической точки зрения оценивать положение зубов только с учетом возраста не может считаться объективным критерием, без анализа индивидуальных особенностей кранио-фациального комплекса. К тому же на рентгенограммах иногда вызывало сложность определение положения крыловидной точки Pt.

В связи с этим нами предложено оценивать положение первых постоянных моляров с использованием относительно стабильных анатомических ориентиров, имеющих зависимость не только от возраста пациента, но и индивидуальных особенностей гнатической части лица.

При проведении анализа к Франкфуртской горизонтали проводили передний и задний перпендикуляры. Передний спинальный перпендикуляр проходил через выступающую точку передней носовой ости (spina nasalis anterior – SNA), а задний суставной перпендикуляр опускали из кондилярной точки Cond. Молярный перпендикуляр проводили через медиальную поверхность первого постоянного моляра. Указанная вертикаль отделяла замещающие зубы постоянного прикуса от добавочных зубов (постоянных моляров), что вполне логично для анализа положения первых постоянных моляров в гнатическом комплексе (рис. 1).

Если метод R. E. McDonald позволял оценить только положение первых постоянных верхних моляров, то предложенный метод учитывал сагиттальные индивидуальные размеры гнатического отдела лица и определять соотношение межу его размерами в передней и задней части.

Второй этап исследования проводился при анализе 23 рентгенограмм детей различного возраста, для оценки возрастных особенностей гнатического комплекса лица.

Статистический анализ проводили с использованием программы Microsoft Excel.

Оценивали средние значения показателей и ошибку репрезентативности ±m.

 

Рис. 1. Метод определения положения первых верхних моляров по Ralph E. McDonald (а) и по предложенному методу (б)

 

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ проведенного исследования рентгенограмм показал существенную вариабельность практически всех линейных показателей. У молодых людей с физиологическим прикусом постоянных зубов расстояние от крыловидной вертикальной плоскости PTV до дистальной поверхности верхнего первого постоянного моляра в целом по группе составляло (18,37 ± 3,62) мм. Обращает на себя внимание большая ошибка репрезентативности из-за разницы между максимальными и минимальными значениями.

Среди анализируемых рентгенограмм минимальное значение расстояния по методу R. E. McDonald было 12 мм, а максимальное достигало 25 мм, что, по нашему мнению, обусловлено вариабельностью сагиттального размера гнатического отдела лица.

Среднее расстояние между суставной (кондилярной) и спинальной вертикалями в анализируемой группе составило (89,12 ± 2,8) мм. При этом сагиттальный размер в среднем составлял (58,74 ± 1,57) мм, а передний размер был (30,41 ± 1,02) мм. Несмотря на вариабельность размеров и большую ошибку репрезентативности, относительно стабильным показателем было отношение сагиттального размера гнатического комплекса к заднему отделу, которое составляло в среднем 1,5 ± 0,06.

Таким образом, для прогнозирования оптимального положения первых постоянных моляров наиболее целесообразным методом явилось использование относительного показателя, что подтверждено при анализе рентгенограмм с минимальными и максимальными значениями по методу R. E. McDonald.

Так, при расстоянии от крыловидной вертикальной плоскости PTV до дистальной поверхности верхнего первого постоянного моляра в 13 мм сагиттальный размер гнатического отдела был 82 мм. При этом отношение кондилярно-спинального расстояния к кондилярно-молярному размеру (54,5) было близким к коэффициенту 1,5, что представлено на рис. 2.

В то же время при увеличенном расстоянии от крыловидной вертикальной плоскости PTV до дистальной поверхности верхнего первого постоянного моляра, равное 23 мм, сагиттальный размер гнатического отдела составил 92 мм. При этом отношение кондилярно-спинального расстояния к кондилярно-молярному размеру (30,5), так же, как и при малых размерах, было близким к коэффициенту 1,5, что представлено на рис. 3.

Таким образом, наблюдалась эффективность использования относительных показателей при определении положения первых постоянных моляров. При этом наиболее целесообразно и с методологической точки зрения верным, было использование медиальной поверхности первого постоянного моляра. Построенная таким образом молярная линия отграничивала отдел зубной дуги с замещающими зубами от дистального отдела с добавочными зубами постоянного прикуса, в частности, постоянных моляров.

 

Рис. 2. Особенности положения первых моляров по R. E. McDonald (а) и по предложенному методу (б) при уменьшенном молярно-крыловидном расстоянии

 

Рис. 3. Особенности положения первых моляров по R. E. McDonald (а) и по предложенному методу (б) при увеличенном молярно-крыловидном расстоянии

 

Второй частью исследования был анализ положения первых постоянных моляров в различные периоды сменного прикуса. На телерентгенограммах детей периода прикуса молочных зубов дистальная поверхность зачатка первого постоянного моляра отстояла от крыловидной вертикали на величину, составляющую около 7 мм, что было близким по значению к данным R. E. McDonald. Сагиттальный размер гантического отдела составлял около 60 мм, а его отношение к кондилярно-молярной глубине – 1,5 (рис. 4).

По мере роста челюстей увеличивалась глубина гнатического отдела лица, и кондиллярно-спинальный размер составлял в среднем (74,57 ± 0,93) мм. Дистальная поверхность первого постоянного моляра отстояла от крыловидной вертикали на величину, составляющую около 11 мм, что, так же, как и в периоде прикуса молочных зубов, было близким по значению к данным R. E. McDonald, а именно возраст, плюс 3 мм. Однако величина ошибки среднего значения свидетельствовала о вариабельности признака даже в восьмилетнем возрасте после замены передней группы зубов и установки ключевых постоянных моляров в окклюзионное равновесие. Обращает на себя внимание отношение глубины гнатического отдела лица к дистальному отделу, а именно к кондилярно-молярному расстоянию (рис. 5).

 

Рис. 4. Особенности положения первых моляров по R. E. McDonald (а) и по предложенному методу (б) у ребенка 4 лет

 

Рис. 5. Особенности положения первых моляров по R. E. McDonald (а) и по предложенному методу (б) у ребенка 8 лет

 

После прорезывания вторых постоянных моляров кондилярно-спинальный увеличивался до 80 мм.

Дистальная поверхность первого постоянного моляра отстояла от крыловидной вертикали на величину, составляющую около 18 мм, что, так же, как и в предыдущих периодах прикуса, было близким по значению к данным R. E. McDonald, а именно возраст, плюс 3 мм.

Обращает на себя внимание отношение глубины гнатического отдела лица к дистальному отделу, а именно к кондилярно-молярному расстоянию, которое, вне зависимости от сагиттальных размеров, составляло 1 : 1,5.

Рентгенограмма 16-летнего ребенка, с реперными линиями и анализируемыми линейными параметрами по двум используемым методам, представлена на рис. 6.

Таким образом, при физиологических окклюзионных взаимоотношениях использование метода R. E. McDonald для определения оптимального положения первых постоянных моляров ограничено индивидуально-типологическими особенностями сагиттальных размеров гнатического отдела лица. В периоде сменного прикуса указанный метод может быть использован также при определенной величине кондилярно-спинального размера.

 

Рис. 6. Особенности положения первых моляров по R. E. McDonald (а) и по предложенному методу (б) у ребенка 16 лет

 

Заключение

В ходе проведенного анализа разработана оптимальная модель прогнозирования первых постоянных моляров, являющаяся объективным методом анализа в различные периоды онтогенеза, вне зависимости от сагиттальных размеров гнатического отела лица. Отношение кондилярно-спинального размера к коэффициенту 1,5 определяет положение медиальной поверхности первого моляра, что может быть использовано в клинике ортодонтии для диагностики аномалий положения зубов и зубных дуг.

Авторлар туралы

V. Shkarin

Volgograd State Medical University

Хат алмасуға жауапты Автор.
Email: vishkarin@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor

Ресей, Volgograd

I. Didenko

Volgograd State Medical University

Email: mihai-m@yandex.ru

Clinical Resident

Ресей, Volgograd

T. Dmitrienko

Volgograd State Medical University

Email: svdmitrienko@volgmed.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor

Ресей, Volgograd

V. Yagupova

Volgograd State Medical University

Email: violeta.yagupova@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor

Ресей, Volgograd

V. Kerobyan

Volgograd State Medical University

Email: vkerobyan@inbox.ru

Clinical Resident

Ресей, Volgograd

Әдебиет тізімі

Қосымша файлдар