Delicacy in the thoughts of young doctors

全文:

В словаре русского языка слово «деликатность» толкуется как свойство прилагательного «деликатный», которое имеет следующие значения:

• щекотливый, требующий осторожного и тактичного отношения (разг.);
• нежный, слабый, хрупкий (разг.);
• вежливый, предупредительный, мягкий в обращении [1, с. 382].

В литературе над проблемой деликатности размышляют лингвисты, врачи и философы. Все с разных сторон анализируют амбивалентность деликатных решений. Для философов важно вписать деликатность в систему ценностей [2], в дискурс о неоднозначной связи мудрости и рациональности [3], для врачей актуально обсуждение путей деликатного получения информированного согласия [4], алгоритма сообщения неутешительных диагнозов [5], для лингвистов интересны лексические ассоциации, открывающие новые горизонты понимания природы деликатности: «Слово деликатес является этимологически родственным и употребляется не только в узком значении «вкусное блюдо, лакомство», но и в более широком – «нечто изысканное, особенное» [6, с. 137]. Деликатность – это качество, которое в современных реалиях зачастую недооценивается, что порождает отчуждение как в межличностных отношениях, так и в общении врача и пациента. Размышления над контекстами деликатности требуют интеллектуальных усилий. Без сформированного вкуса меры [7] суждения на этот счет звучат неубедительно, скольжение по поверхности проблемы загоняет ее подлинное звучание в подвал бессознательного.

 

Материалы и методы

Эмпирическая база исследования представлена аналитическим обзором интервью по актуальным проблемам взаимоотношений врачей и пациентов 23 аспирантов ФГБОУ ПГМУ имени академика Е.А. Вагнера и анкетированием 235 ординаторов. Аспиранты формулировали определение понятия «деликатность», его операциональные характеристики и контексты употребления. Результаты интервьюирования обобщены нами в табл. 1. Ординаторам в таблице в столбце оценка предлагалось поставить только один плюс и один минус. Плюс в строке, которая содержит суждения, наиболее соответствующие представлению о деликатности, а минус в строке, не имеющей с деликатностью ничего общего.

 

Таблица 1

Антология смыслов взаимодействия врачей и пациентов на основе деликатности

Оценка	Экзистенциальные смыслы деликатности	Контексты употребления понятия
	1. Ненавязчивая доброжелательная поддержка. Деликатность позволяет крайне аккуратно и ответственно относиться к поставленным задачам и требованиям, не давая амбициям, личным интересам и взглядам брать верх. Возможно, современное мышление не терпит категоричности	При изучении рукописи статьи «по диагонали» рецензент может сделать отрицательные выводы и отказать в публикации. При этом, если автор в ответ на полученную рецензию пытается доказать, что замечания несправедливы, то рецензент нередко воспринимает это как личное оскорбление и находит в ответ множество других недочетов. Без деликатного отношения к рецензированию статей помимо научных аспектов появляется как возможность извлечения личной выгоды, так и рестрикция научного поиска на основе религиозных, национальных, геополитических предпочтений
	2. Слушать, понимая без осуждений. Существует правило «золотой минуты» – свободный рассказ пациента о своих проблемах, который чаще всего в реальной жизни укладывается в одну минуту, что позволяет не упускать из виду эмоциональное состояние, культурные или религиозные убеждения пациента	Основа психоанализа – вербализация проблем. З. Фрейд, начиная утром после ночного дежурства прием пациента, предлагал ему сесть на один стул, а сам садился на другой, причем ставил стулья спинками друг к другу. Перед тем как вздремнуть, Фрейд просил пациента рассказать все, что его волнует. Эта нехитрая процедура имела ошеломляющий оздоровительный эффект
	3. Привычка взвешивать свои слова и поступки, чтобы не задеть или не оскорбить другого человека	Минздрав составил список «запрещенных» слов для врачей, которые они не могут произносить во время приема, что контролируется посредством записи разговора. Разумеется, это оскорбительное решение вызвало волну негодования среди медицинских работников
Оценка	Экзистенциальные смыслы деликатности	Контексты употребления понятия
	4. Деликатность – производная взаимного уважения пациента и врача, комфортной обстановки во время приема пациента	Людям может быть трудно выражать свое мнение, если они  не чувствуют себя понятыми и уважаемыми. Отсутствие деликатности повышает уровень напряженности в общении
	5. Георг Вильгельм Фридрих Гегель писал: «…деликатность заключается в том, чтобы не делать и не говорить того, чего не позволяют окружающие условия». Деликатность обеспечивает эффективность в коммуникации	Одна из задач образования – совершенствование лингвокультурной иноязычной компетенции. Например, у европейцев и американцев поза «глубокий поклон» расценивается как знак униженности и раболепия. А во Вьетнаме – это знак уважения и смирения. Не поклониться означает проявить невежливость и неучтивость, нарушить этические нормы поведения. Приняв от вьетнамца визитную карточку, следует сразу же прочитать ее. Если вы положите ее в карман, вы тем самым сообщите вьетнамцу, что его считают несущественным человеком
	6. Проявлять терпимость к особенностям пожилых пациентов	Пациент 80 лет неоднократно вызывает по ночам бригаду ГССМП с жалобами на повышение АД до 190/100 мм рт. ст. Пациент назначенную ему терапию регулярно не принимает, ибо «зачем пить таблетки вечером, если давление нормальное?». Врач в ответ начал отчитывать пациента за невыполнение рекомендаций.  В итоге пациент замкнулся в себе, перестал идти на контакт
	7. Продуктивное общение в неловких ситуациях. Деликатность, если в этом нет острой необходимости, уклоняется и избегает неприятных для человека тем и воспоминаний прошлого, но, когда без этого не обойтись, она смело идет навстречу «больным» вопросам	Деликатность не означает сокрытие важной информации или избегание трудных разговоров. Это касается случаев, когда речь идет о зонах повышенной стеснительности, касающихся мочеполовой системы, кишечника, пищеварения в целом, интимных вопросов. Проблемы любого характера решаемы, их нужно обсудить с врачом. Например, стоматолог не обвиняет пациента в том, что состояние его полости рта неудовлетворительное, а предлагает конкретные варианты лечения
	8. Деликатность – хорошее средство защитить себя от нежелательных последствий ненужного разговора или избежать его в принципе	18 февраля исполняется 95 лет со дня рождения выдающегося российского врача-уролога академика Николая Лопаткина  и 40 лет НИИ урологии и интервенционной радиологии. ... Однажды к Лопаткину пришел прокурор с вопросом: «Врачи принимают подарки от пациентов. Что делать?». Лопаткин ответил: «Если врач вылечил хорошего человека и тот его отблагодарил, то зачастую отказаться от подарка нет никакой возможности». Затем вынул из шкафа ружье, на котором было выгравировано «Николаю Лопаткину с благодарностью  от Леонида Брежнева»
	9. Способность тактично отстаивать свою точку зрения. Слово должно быть кратко, но информативно	Молодой врач жалуется – «ничего не могу поделать со своей деликатностью. Надо отстоять свое мнение, а я не могу, все деликатничаю»
	10. Медицинская коммуникация требует от врача соблюдения баланса между сообщаемой им информацией и восприятием и пониманием ее больным	Содержательная сторона разговора с больным, выбор способа подачи информации, отношение врача к пациенту должны соответствовать намерениям и ожиданиям обеих сторон. Известны случаи смерти в процессе получения информированного согласия из-за информационной передозировки (например, актер Евгений Евстигнеев)
	11. Деликатность позволяет врачу справиться с чувством тревоги на основе принципа «пусть цветут все цветы»	Отказ от лечения, госпитализации позволяет человеку сделать свой выбор без давления со стороны медицинского сообщества
	12. Деликатность – воля врача, способная склонить пациента к необходимости действовать в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи	Доктор Мясников рекомендует объяснить пациенту, что для типичных ситуаций существуют опросники, следование которым позволяет врачу достаточно точно поставить диагноз, поэтому имеет смысл однозначно отвечать на поставленный доктором вопрос – «Да» или «Нет»
Оценка	Экзистенциальные смыслы деликатности	Контексты употребления понятия
	13. Деликатность – это способность вести себя осторожно и внимательно, оберегая свое личное пространство	Родственник пациента или сам пациент просит врача самого принять за него важное решение, ибо он сам ничего не знает, не понимает, не может ни на что решиться. И врач принимает решение, которое должен принять пациент, так как для врача это проще. Если вы видите, что пациент или его родственники стараются переложить на вас принятие сложного решения, постарайтесь включить их в диалог: «Как Вы смотрите на предлагаемые варианты лечения? Есть ли у Вас какие-то мысли на этот счет?», «Давайте я Вам расскажу, как это обычно бывает, а вы сами подумаете, что Вам больше подходит». В противном случае врач будет во всем виноват, ибо породил несбыточные надежды

 

Обсуждение

В интервью аспирантов по проблеме реализация лексемы деликатный в медицинской коммуникации выявлены следующие ассоциации:

• Первое значение – воспитанность – реализовано в ассоциациях доброжелательная поддержка, привычка взвешивать свои слова и поступки, взаимное уважение, тактичность в отстаивании своей точки зрения, воля врача, способная склонить пациента к необходимости действовать в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
• Второе значение – щекотливый – реализовано в ассоциациях понимания без осуждения, продуктивного общения в неловких ситуациях, терпимости и соблюдения баланса между сообщаемой информацией и восприятием ее больным.
• Третье значение лексемы деликатный – нежный, слабый, хрупкий – реализовано в ассоциациях защиты себя от нежелательных последствий ненужных разговоров, средства борьбы с чувством тревоги на основе принципа «пусть цветут все цветы», способности вести себя осторожно и внимательно, оберегая свое личное пространство.

Верификация принципа «пусть цветут все цветы» на предмет соответствия смыслу значения лексемы «деликатность» выявила настороженность молодых врачей к его внедрению в практику врачевания. Только семь аспирантов поддержали этот принцип, руководствуясь либо идеями толерантного отношения к пациентам, либо интуитивным выбором без комментариев:

• «Фраза «пусть цветут все цветы» часто приписывается китайскому лидеру Мао Цзэдуну и ассоциируется с движением “Сто цветов” (1956–1957), когда он призывал к открытой критике и дебатам среди интеллигенции. Но если рассматривать эту фразу вне исторического контекста и применять ее как обобщенный принцип, она может быть интерпретирована как проявление деликатности»;
• «Возможно, современное мышление не терпит категоричности и отсутствия личного выбора распорядка вещей. В наше время навязывание даже таких истин как то, что цветы цветут, может оскорбить или задеть чье-либо эмоциональное состояние, например, людей с аллергией на цветение».

Аргументы «против» представлены по трем зафиксированным ранее значениям:

• воспитанность: «Деликатность – это возможность заставить зацвести нужные нам цветы таким образом, чтобы остальные обитатели клумбы продолжали комфортно существовать»;
• эмпатия: «Принцип «пусть цветут все цветы» не является принципом деликатности, поскольку он предполагает допущение разнообразных мнений и действий без оценочного суждения, в то время как деликатность требует тактичного и уважительного отношения к чувствам и потребностям других людей, особенно в медицине»;
• отстраненность: «А когда на пути стоматолога встречаются неделикатные пациенты-абьюзеры, у доктора может случиться выгорание и тогда пострадают другие пациенты».

Из 235 опрошенных ординаторов 73 выбрали ответ «не знаю». Ранжирование ответов остальных респондентов в части суждений, наиболее соответствующих представлению о деликатности и не имеющих с деликатностью ничего общего, представлено в табл. 2.

Деликатность – прием воспитания в медицинской педагогике. Рейтинг показывает, что молодые врачи руководствуются всеми стилями взаимодействия врачей и пациентов, но предпочитают демократический на основе взаимоуважения и взаимопонимания. Попустительский стиль деликатного общения по принципу «пусть цветут все цветы», очевидно, теряет актуальность, ибо ответственность «за все цветы», в конечном счете, несет не пациент, а врач. Есть тренд на переосмысление правила информированного согласия, согласно которому полномочия по принятию решений относительно предпочтительной рекомендации могут быть переданы пациенту, что уже определено в литературе по биоэтике, как «безответственный аутсорсинг ответственности» [8].

 

Таблица 2

Рейтинг операциональности лексемы «деликатность», %

Функции деликатности	+	-
1. Ненавязчивая доброжелательная поддержка	8,64	9,25
2. Слушать, понимая без осуждений.	15,43	3,7
3. Привычка взвешивать свои слова и поступки, чтобы не задеть или не оскорбить другого человека	6,79	12,34
4. Деликатность – производная взаимного уважения пациента и врача, комфортной обстановки во время приема пациента	27,77	0,61
5. Деликатность обеспечивает эффективность в коммуникации	1,23	3,08
6. Проявлять терпимость к особенностям пожилых пациентов	1,85	6,17
7. Продуктивное общение в неловких ситуациях	13,58	2,46
8. Деликатность – хорошее средство защитить себя от нежелательных последствий ненужного разговора или избежать его в принципе	3,7	12,34
9. Способность тактично отстаивать свою точку зрения. Слово должно быть кратко, но информативно	1,85	5,55
10. Медицинская коммуникация требует от врача соблюдения баланса между сообщаемой им информацией и восприятием, и пониманием ее больным	10,49	1,23
11. Деликатность позволяет врачу справиться с чувством тревоги на основе принципа «пусть цветут все цветы»	1,23	16,04
12. Деликатность – воля врача, способная склонить пациента к необходимости действовать в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи	1,85	24,69
13. Деликатность – это способность вести себя осторожно и внимательно, оберегая свое личное пространство	5,55	2,46

 

Авторитарный стиль зиждется на патернализме и профессионализме. Опрос фиксирует понимание угрозы росту профессиональных компетенций за счет стандартизации врачевания. Принятое на законодательном уровне положение об обязательном исполнении клинических рекомендаций вызывает дискуссии в медицинском сообществе, что нашло отражение и в нашем исследовании. Чтобы избежать уголовного преследования за неизбежные ошибки в начале карьеры молодой доктор стремиться работать строго по стандартам оказания медицинской помощи, которые справедливо рассматриваются им в качестве индульгенции за огрехи результатов его деятельности. В стандартах нет ничего плохого кроме выхолащивания свободы и, соответственно, ответственности. Нет свободы в профессии – нет мотивации к деликатному решению медицинских проблем, которое предполагает учет многих не вписывающихся в стандарты обстоятельств человека страдающего, опутанного сетью социальных обязательств.

 

Заключение

Во врачебной деятельности философия деликатности производна от горизонтов профессиональной свободы. Трудно не согласиться с Гумбольдтом в том, что «чем свободнее человек, тем он самостоятельнее в своих проявлениях и благожелательнее по отношению к другим» [9, с. 291]. Качественный анализ проблемы деликатности в размышлениях молодых врачей выявил основную причину отчуждения в здравоохранении – зашоренность ее современной организации. Шоры – темные куски ткани, которыми прикрывали глаза лошади, чтобы она не пугалась того, что могла неожиданно увидеть. Однако деликатность – это чуткость к нюансам.

Размышления о деликатности в процессе получения медицинского образования является основой нравственного воспитания, актуализирующей вопросы личного выбора врача между пользой и вредом, между добром и злом, между деликатностью и деликатничаньем.

 

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

 

Additional information

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. The authors states that there is no external funding for the study.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

作者简介

Irina Serova

Perm State Medical University named after E.A. Wagner

编辑信件的主要联系方式.
Email: irinaserova55@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6896-0505

Professor of the Department of history and philosophy, doctor of philosophical Sciences, Professor

俄罗斯联邦, Perm

Anna Yagodina

Perm State Medical University named after E.A. Wagner

Email: annayagidina@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6498-9346

associate Professor of the Department of history and philosophy, candidate of medical Sciences, associate Professor

俄罗斯联邦, Perm

Alla Bushlia

Volgograd State Medical University

Email: all4life@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9768-9235

Lecturer at the Department of Philosophy, Bioethics and Law

俄罗斯联邦, Volgograd

参考

补充文件