Moral and ethical aspects of cancer patients narcotic anesthesia

Full Text

В последнее время, в средствах массовой Ребенок 7 лет с онкологическим заболеваниинформации достаточно часто обсуждается про- ем после прохождения лечения в стационаре был блема доступности наркотических средств и пси- выписан с рекомендациями продолжить наблюхотропных веществ (далее - НС и ПВ) для па- дение амбулаторно у участкового педиатра по циентов, нуждающихся в обезболивании. Хотя месту жительства. Усиление болевого синдрома практика их предоставления достаточно часто потребовало назначения ребенку наркотических описывается и в законодательных документах, и анальгетиков. в научных исследованиях [3], но неизменно не- Поликлиника, не имея лицензии на оборот НС решенными остаются вопросы назначения и вы- и ПВ, не обладая необходимыми знаниями и опы-писывания НС и ПВ в условиях поликлиники, том при работе с этой группой ЛС и стремясь трудности получения наркотических средств в не допустить каких-либо правовых нарушений в аптеке, отсутствие неинвазивных лекарственных своей деятельности, обратилась в орган управлеформ (в частности трансдермальных) и др. ния в сфере здравоохранения в поисках приемле- На наш взгляд, данная проблема действи- мого варианта выхода из сложившейся ситуации. тельно имеет место в практическом здравоох- После обсуждения возникшей проблемы, согласоранении. Вот случай из практики: вания с аптечными организациями было принято 1 (15) 2015 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ решение о назначении и выписывании необходимых лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства, больному ребенку. После смерти ребенка встал вопрос о необходимости возврата неиспользованных пластырей с фентанилом - лекарственного препарата, выписанного в целях обезболивания. Детская поликлиника вынуждена была отказать родственникам в приеме фентанила ввиду отсутствия лицензии. Для дальнейшего разрешения ситуации потребовалось оповещение органов наркоконтроля, которыми, с учетом вышеуказанных обстоятельств, в соответствии со ст. 144, 145 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в отношении родителей ребенка и работников поликлиники проводилась процессуальная проверка по факту незаконного хранения наркотического средства, а также по факту обоснованности назначения и выписки фентани-ла. По итогам проверки в возбуждении уголовного дела было отказано. В данной ситуации медицинские работники поликлиники, специалисты организаций, вовлеченных в решение проблемы, столкнулись с выбором: либо четко соблюсти правила оборота НС и ПВ, установленные действующим законодательством [11], и оставить ребенка и его родителей наедине с болью, либо следовать общепринятым морально-этическим нормам, но, в той или иной мере, нарушить правовые нормы, регламентирующие оборот наркотиков [1]. Исследуя эту ситуацию, необходимо отметить, что каждый из участников решал эту дилемму для себя, исходя из собственных морально-этических норм [2]. Стремление в сжатые сроки помочь ребенку и его родителям не позволило в полной мере предусмотреть дальнейшие возможные последствия данного решения для поликлиники. Если сотрудники детской поликлиники при отсутствии лицензии на оборот НС и ПВ все-таки осуществили бы прием пластырей, содержащих фентанил, от родственников умершего ребенка, то, в лучшем случае, поликлинику привлекли бы к административной ответственности, в худшем - возможно привлечение работников данной организации к уголовной ответственности. К слову сказать, размер штрафа за нарушение правил оборота НС и ПВ составляет от 200 до 400 тысяч рублей. На территории региона фактически отсутствуют детские поликлиники, имеющие лицензию на осуществление деятельности в сфере оборота НС и ПВ, внесенных в список II перечня. Только две детские поликлиники в волгоградской области имеют лицензию на оборот психотропных веществ, включенных в список III перечня. Получение лицензии на оборот НС и ПВ требует значительных финансовых затрат, в частности на оборудование комнаты, оформление допуска работников (получение справок об отсутствии заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом), обучение, заключение и оплату договоров на охрану и перевозку и т. д. В силу дефицитного финансирования медицинским организациям решать эту проблему самостоятельно достаточно сложно. Кроме того, ру ководители многих медицинских организаций, опасаясь ответственности, а также сложностей при организации работы с НС и ПВ, всячески стараются избежать получения лицензии, не считаясь с интересами больных. Таким примером как раз и являются детские поликлинические учреждения. На наш взгляд, ситуация, складывающаяся в сфере легального оборота НС и ПВ, вызывает тревогу. С 8 августа 2013 г. диазепам, фенобарбитал и ряд других препаратов (всего двадцать наименований) перешли из списка сильнодействующих в список психотропных веществ, и, следовательно, потребовалось получение лицензий. Многие руководители медицинских организаций вместо того, чтобы заняться оформлением соответствующей лицензии, используют «альтернативные» лекарственные препараты, не учитывая при этом интересы пациентов - ряд состояний невозможно в полной мере купировать без использования диазепама, фенобарбитала и других подконтрольных веществ. Присутствие в деятельности врачей бюрократизма, формального бездушного отношения к больному человеку, недопустимо и противоречит всем принципам биоэтики [1]. Так, онкологическим больным или их родственникам очень трудно добиться назначения лекарственных наркотиков в целях снятия сильнейшего болевого синдрома, сопровождающего данную категорию заболеваний. В лучшем случае лечащий врач выписывает трамадол, в худшем - кодеинсодержащие препараты. Такая ситуация неоднократно возникала в поликлиниках г. Волгограда. Со слов родственников умерших онкологических больных, наркотики назначались после многочисленных жалоб в различные инстанции. Некоторые родственники онкобольных, которым так и не удалось добиться назначения и выписки наркотических анальгетиков, описывали состояние невыносимой беспомощности, когда ничем не могли помочь своим близким, страдающим от сильнейших болей. Чего же опасаются доктора? Ответственности за правильность назначения, хранения, использования лекарственных наркотиков [9]. Ведь проще и удобней отказать пациенту в выписке наркотических анальгетиков, чем заниматься оформлением необходимой документации. На наш взгляд, как на территории нашего региона, так и на территории Российской Федерации в целом для онкологических больных одной из важнейших проблем является низкая доступность обезболивающих препаратов, в частности, наркотических анальгетиков. Проблема возникает как на этапе назначения, так и на этапе получения наркотических анальгетиков в аптеке. Закрепление амбулаторно-поликлинических учреждений за конкретной аптекой ущемляет интересы больных, нуждающихся в адекватном обезболивании, особенно если происходит смена его места жительства или в прикрепленной аптеке отсутствует необходимый лекарственный наркотик. Кстати, такая ситуация неоднократно возникала на территории г. Волгограда: аптечная организация отказала в отпуске наркотического средства по соответствующему рецепту онкологичес- 51 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 1 (15) 2015 кому больному, ссылаясь на то, что его поликлиника прикреплена к другой аптеке. Формально работник аптеки прав, так как данная норма отражена в приказе Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 № 785 «О порядке отпуска лекарственных средств» [7]. Но что же делать онкобольному? Причинами возникновения вышеописанных ситуаций являются, во-первых, слабая ориентированность медицинских работников в нормах законодательства, регламентирующих легальный оборот наркотиков [2], во-вторых, боязнь нарушить его требования, в-третьих, несовершенство законодательства в сфере оборота наркотиков. Некоторые правовые нормы, регламентирующие оборот НС и ПВ, безнадежно устарели и требуют немедленного пересмотра и обновления (в частности, Приказ Минздрава РФ от 12.11.1997 № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ», Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 № 785 «О порядке отпуска лекарственных средств») [6, 7]. Кроме того, имеющиеся пробелы в законодательстве дают возможность таким ситуациям возникать и существовать [8]. По нашему мнению, организация работы в сфере легального оборота наркотиков нуждается в совершенствовании. Прежде всего, необходимо обеспечить четкое понимание правовых норм, регламентирующих оборот НС и ПВ [4, 5, 10], как работниками, непосредственно связанными с оборотом НС и ПВ (медицинские сестры, врачи, провизоры и т. д.), так и должностными лицами, ответственными за организацию работы с НС и ПВ в медицинской организации. При организации работы в сфере легального оборота наркотиков необходимо найти соответствующий баланс между интересами пациентов и концепцией недопущения перехода лекарственных наркотиков из легального оборота в нелегальный. Таким образом, в рамках соблюдения законодательства в сфере оборота НС и ПВ необходимо помнить о морально-этической составляющей наркотического обезболивания, а также основных принципах биоэтики. Фактически в погоне за четким соблюдением правовых норм, регламентирующих оборот наркотиков, медицинские работники иногда забывают о необходимости гуманного отношения к больному, готовности всегда прийти на помощь каждому нуждающемуся, не вредить, щадить психику больного, стараться не причинять ему боли.

About the authors

I. A Kaminskaya

Volgograd State Medical University

Email: irinakaminskaya@mail.ru
Ph. D. (Pharmacy), associate professor of the department of pharmacology and biopharmaceutics, faculty of advanced medical

S. A Veshneva

Rightcoast hospital

Email: veshneva@mail.ru
Ph. D. (Medicine), chief physician Astrakhan

L. G Scripchenko

federal drug control service of Russia for the Volgograd region

Email: biosoc2008@yandex.ru
Senior officer of the department to monitor the legal drug trafficking

References

Supplementary files