The development of transplantology: historical aspects and ethical and legal issues

Full Text

Трансплантология оформилась как самостоятельное направление медицины сравнительно недавно, в начале XX в., однако с тех пор ее значимость и востребованность неуклонно возрастает. Этому во многом способствовало развитие высокотехнологичной медицинской помощи, что открыло перед трансплантологией новые горизонты применения современных методов лечения.

Одним из ученых, внесших значимый вклад в становление данной области, можно считать французского хирурга Алексиса Карреля, который проводил эксперименты по пересадке органов у животных и занимался сосудистой хирургией. В 1912 г. его работы по разработке техники сосудистого шва были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Несколько позже, в 1926 г., советский физиолог Сергей Сергеевич Брюхоненко совместно с Сергеем Ионовичем Чечулиным разработал первый в мире аппарат искусственного кровообращения – «автожектор». С его помощью можно было поддерживать жизнь организма после остановки сердца, проводить операции на «сухом сердце». Дальнейшие исследования Брюхоненко в области перфузии изолированных органов и целого организма стали фундаментом для развития искусственного кровообращения в трансплантологии [1].

Первую в мире попытку трансплантации почки от человека к человеку предпринял советский хирург Юрий Юрьевич Вороной в 1933 году [1]. Он пересадил орган, взятый от тела 60-летнего мужчины, женщине, страдавшей от почечной недостаточности. К сожалению, из-за длительной тепловой ишемии почка оказалась нежизнеспособной, и пациентка скончалась вскоре после операции. Реализация данной операции и ее итог подняли один из ключевых и до сих пор актуальных этических вопросов трансплантологии: кто имеет право распоряжаться телом покойного и какими юридическими основаниями такое право регламентируется? Первая успешная пересадка почки была осуществлена между двумя братьями-близнецами в 1954 году группой врачей под руководством хирурга Джозефа Мюррея. Им же впоследствии были изучены механизмы иммуносупрессии и иммунного отторжения пересаженных органов.

Одним из пионеров трансплантологии в Советском Союзе был ученый и хирург Анатолий Георгиевич Каневский, предложивший новый физиологический подход к трансплантологии. Его ключевым новшеством при трансплантации сердца стало сохранение у реципиента части левого предсердия. Это обеспечивало связь донорского сердца с центральной нервной системой реципиента. Каневский провел более 200 успешных трансплантаций органов, включая уникальную операцию по подсадке второй головы собаке. Также одним из выдающихся ученых того времени был Владимир Демихов. Еще в 1937 г. он сконструировал первое в мире искусственное сердце и успешно имплантировал его собаке, которая прожила с ним около двух часов. В 1946 г. В.П. Демихов успешно пересадил собаке второе сердце, а спустя несколько лет провел первую в мире операцию по пересадке донорского сердца собаке [2]. Эти эксперименты доказали принципиальную возможность подобных операций на людях. Его фундаментальное исследование «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» заложило научные основы современной трансплантологии. Однако из-за специфики юридического определения момента смерти человека в СССР (по фиксации остановки сердца) пересадка сердца человеку в отечественной трансплантологии была недоступна.

Один из последователей идей Демихова, хирург из ЮАР Кристиан Барнард, в 1967 г. впервые в мире произвел пересадку сердца человеку [3]. Для успеха такой операции необходимо, чтобы сердце донора оставалось жизнеспособным, то есть билось в момент изъятия. Традиционная констатация момента смерти по остановке сердца делала невозможным его пересадку и дальнейшее развитие трансплантологии в данной области. Это породило новую сложную этическую дилемму: что считать моментом смерти человека? Разрешением этого вопроса стала разработка концепции смерти мозга и критериев ее определения, которые и стали юридической основой современной процедуры изъятия органов [4].

В нашей стране законодательная база, дающая определение смерти человека, изменилась в 1980-е гг., что сделало возможным проведение первой отечественной операции по пересадке сердца в 1987 г., проведенной Валерием Шумаковым [5]. Вместе с тем этические вопросы, связанные с данной сферой медицины, остаются дискуссионными. Также следует отметить и конфликт интересов: одна медицинская команда борется за спасение жизни пациента – потенциального донора, в то же время другая заинтересована в изъятии органов для спасения реципиента. Это привело к строгому организационному разделению: врачи, констатирующие смерть, не должны иметь отношения к трансплантологической команде. Одним из громких прецедентов на эту тему стало уголовное дело в 2003 г. против врачей 20-й больницы Москвы. Их обвиняли в изъятии органов для трансплантации у пациентов, которые, по версии следствия, еще не были признаны мертвыми по критерию смерти мозга.

В наши дни достаточно широко практикуется трансплантация легких, печени, поджелудочной железы, а также операции по пересадке нескольких органов одновременно, такие как пересадка комплекса «сердце – легкие». Основным законодательным актом, регулирующим трансплантацию органов и тканей в Российской Федерации, является Федеральный закон от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Отдельного внимания заслуживает статья 8 данного закона, закрепляющая так называемую презумпцию согласия. Согласно этой норме, умерший человек считается дающим согласие на изъятие своих органов и (или) тканей, если при жизни он не заявил официального возражения против этого. В случае с несовершеннолетними или недееспособными гражданами такое возражение вправе заявить их законные представители (родители, опекуны). В противовес этой модели, в ряде других стран, например, в США, Германии, Канаде, Великобритании, действует обратная система – презумпция несогласия. В рамках этой системы изъятие органов и тканей у умершего допускается только при наличии прижизненного явно выраженного согласия (например, в виде соответствующей отметки в реестре или водительском удостоверении) либо явного согласия его ближайших родственников после смерти [6].

По своей сути, противоположные правовые подходы – презумпция согласия и несогласия – отражают конфликт интересов двух сторон. С одной стороны, это реципиент, для которого донорский орган является жизненно необходимым. С другой – права и интересы усопшего донора, чье тело и воля становятся объектом сложнейшего этического выбора.

Принципиальный вопрос заключается в следующем: насколько правомерно изымать органы у человека, который при жизни прямо не выразил на это своего согласия [7]? Эта дилемма порождает еще несколько вопросов:

1. Можно ли считать, что фундаментальное право на личную неприкосновенность продолжает действовать и после биологической смерти человека? Не является ли изъятие органов его нарушением, если не было получено явного разрешения?
2. Насколько этична процедура с точки зрения различных религий, которые могут иметь строгие предписания относительно целостности тела? Не противоречит ли трансплантация догматам и традициям, которые важно соблюсти для семьи и уважения памяти усопшего?
3. Не нарушает ли изъятие органов физическую целостность тела, что может вступить в противоречие с культурными и семейными представлениями о достойных похоронах и прощании?

Вместе с тем, статистика за 2024 г. наглядно демонстрирует, что основным источником трансплантатов в России являются посмертные доноры. Так, из 1920 операций по пересадке почки на их долю пришлось 89 %. Схожая ситуация наблюдается и с трансплантацией печени: из 894 пересадок 83 % были выполнены от посмертных доноров (при том что в этом случае возможна пересадка фрагмента печени от живого родственного донора) [8]. При этом данные за 2020 г. подчеркивают остроту дефицита органов: при 1124 проведенных трансплантациях в очереди на пересадку стояли 5680 человек. Если же учитывать всех пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на заместительной терапии (около 60 000 человек, являющихся потенциальными реципиентами), разрыв между потребностью и доступностью органов становится еще более очевидным [9].

Учитывая то, что острая нехватка трансплантатов наблюдается даже при действующей презумпции согласия, возникает закономерный вопрос: насколько критичнее станет ситуация, если она будет заменена на презумпцию несогласия? Эти этико-правовые аспекты, сопровождающие развитие трансплантологии, остаются открытыми и требующими дальнейшей разработки в научном поле биоэтики.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что развитие трансплантологии, преодолев начальные экспериментальные стадии и достигнув уровня высокоразвитых медицинских технологий, столкнулось с существенными этико-юридическими препятствиями. С одной стороны, тысячи пациентов ежегодно умирают в очереди на трансплантацию, и единственным способом спасти их жизни является посмертное донорство. С другой – не менее важный этический императив, требующий безусловного уважения к автономии человека, его воле и культурно-религиозным традициям даже после смерти. Презумпция согласия, действующая в России – это попытка найти компромисс, нацеленный на максимизацию числа доступных органов для спасения жизней. Однако, как показывает статистика, даже эта модель не решает проблему. Переход к презумпции несогласия, безусловно, усилил бы защиту прав донора, но с высокой долей вероятности привел бы к катастрофическому сокращению количества трансплантаций, обрекая на смерть тех, кто мог бы быть спасен.

Следовательно, ключевой задачей на современном этапе является не просто выбор между двумя правовыми моделями, а поиск сложного баланса. Этот баланс должен включать не только совершенствование законодательства, но и активное просвещение населения, формирование в обществе культуры донорства, основанной на осознанном согласии и доверии к медицинской системе [10, 11]. Только так можно приблизиться к разрешению конфликта между правом на жизнь реципиента и правом на посмертную автономию донора.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Additional information

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Vladimir A. Udodov

Volgograd State Medical University

Email: vladimir112440@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-8891-8958

Postgraduate Student of the Department of History and Cultural Studies at the Grigorenko Institute of Public Health

Russian Federation, Volgograd

Lyubov I. Belova

Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: lyubov.belova@volgmed.ru
ORCID iD: 0000-0001-6207-4177

Candidate of Historical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of History and Cultural Studies at the Grigorenko Institute of Public Health

Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files